HISTORIA DE LA CIRUGÍA

El primer tratado medieval de cirugía fue la "Practica chirurgiae" de Ruggero Frugardi (1170), figura de la escuela de Salerno, que se ocupó principalmente del tratamiento de las heridas, aunque también describe algunas intervenciones y técnicas para la reducción de distintas luxaciones. En el año 1140 Rogerio II de Sicilia impuso la necesidad de superar un examen a todos aquellos que pretendiesen ejercer la medicina. Federico II en 1224, mandó que el examen fuese realizado de forma pública por el equipo de maestros de Salerno, exigiendo para la práctica de la medicina un periodo de formación teórico (que incluía cinco años de medicina y cirugía) y un periodo práctico de un año
En 1137, la Escuela de Montpellier (fundada en el siglo IX) fue denominada "Universidad de escolares y maestros", abierta también a judíos y árabes. El prestigio obtenido y la exigencia de exámenes para ejercer la medicina hizo que pronto apareciesen otras escuelas. Henry de Mondeville (1260-1320) fue profesor de anatomía en Montpellier y cirujano de Felipe el Hermoso.

Guy de Chauliac (1290-1368) es otro gran cirujano medieval de la escuela de Montpellier, que completó sus estudios en París y Bolonia. En su "Gran Cirugía", sigue a los clásicos aunque realiza una aportación novedosa en el campo de la Traumatología y Ortopedia: la utilización de la tracción contínua, mediante pesos y poleas para la reducción y tratamiento de las fracturas femorales. Los ingleses utilizaron por primera vez las armas de fuego en 1346, en la batalla de Creçy, siendo Guy de Chauliac uno de los primeros autores que hace anotaciones sobre el tratamiento de este tipo de lesiones

En el siglo XIII se origina en Bolonia una escuela quirúrgica de gran prestigio, basada no sólo en el conocimiento de los textos antiguos sino en la experiencia personal demostrada en numerosos textos de cirugía. Entre los más importantes se encuentran la "Chirurgia" de Teodorico Borgognoni (1206-1298), en la que recoge las enseñanzas de su padre, Ugo Borgognoni, iniciador de la escuela. Entre estas aportaciones se incluyen la limpieza de las heridas con vino y la anestesia mediante una esponja somnífera empapada en una mezcla de extracto de opio, beleño, mandrágora y otras drogas. La principal contribución de Teodorico fue la de la sutura de las heridas por primera intención tras una limpieza cuidadosa, en lugar de aplicar sustancias que estimulasen la formación de pus, práctica habitual de la escuela de Salerno. Utiliza para la sutura hilos preparados con intestinos de animales

 Guglielmo de Saliceto (1210-1278), perteneció también a la escuela de Bolonia donde fue profesor. Su obra principal fue "La Chirurgia", dividida en seis libros, entre los que se incluyen el dedicado a fractruras y luxaciones, el de heridas y contusiones y el texto de anatomía. Esta división de los tratados quirúrgicos fue adoptada con posterioridad por la mayoría de los autores. Además, escribió el primer tratado que se conoce de anatomía topográfica.

Lanfranco de Milán (1240-1306), discípulo del anterior, escribió en su "Gran Cirugía" dos capítulos, uno sobre el "quebrantamiento de los huesos" y otro sobre luxaciones. En el tratamiento de estas afecciones sigue a los clásicos, aunque también realiza aportaciones propias. Utiliza complicados entablillamientos de vendas y listones sobre los que aplica un emplasto consolidativo. Recomienda poner en estas inmovilizaciones marfil o hueso de elefante debido a la creencia del poder de atraer el hueso hacia la zona de fractura (¿introductor del concepto de osteoinducción?). También realiza una descripción bastante precisa de los tipos de luxaciones de cadera y rodilla así como de su reducción. En su obra propone la unificación de la medicina y la cirugía.

A pesar de estas notables excepciones, la practica quirúrgica, y en especial en lo que se refiere a la Traumatología, distaba mucho de tener el reconocimiento de ciencia. La Universidad de París y otras universidades en Francia, Inglaterra, Países Bajos, etc., más sujetas al control de monarcas y eclesiásticos, desarrollaron Escuelas de Medicina basadas en la supremacía de la teología sobre la naturaleza. En todas ellas la práctica quirúrgica fue excluida. Los médicos, en gran porcentaje judíos, gozaban del prestigio de los monarcas y la iglesia, no siendo accesibles al pueblo.

De forma paralela aparecieron agrupaciones gremiales, como el Colegio de San Cosme y San Damián en París, en los que los cirujanos prácticos y artesanales, lejos de pretensiones académicas, ejercían la cirugía como un oficio sin ninguna base científica. De esta forma, la distribución gremial de la Edad Media favoreció la confluencia de cirujanos, barberos y otros artesanos diestros en herramientas, frente a la clase médica que junto a boticarios y artistas, impulsarían los estudios anatómicos en el humanismo renacentista.

 Paracelso (1493-1541) nació en Einsielden (Suiza) . Se opuso a las autoridades académicas de la época, sometiendo a crítica a los clásicos. Su principal obra fue "Opera Omnia Médico-Chemico-Chiriugica", aunque también escribió un tratado de cirugía "Magna Chirurgia" en el que se recogen sus criterios quirúrgico-traumatológicos más importantes. Paracelso optó por intervenir lo menos posible a la hora de solucionar heridas, fracturas y luxaciones, dejando al tiempo y a la naturaleza ejercer su acción, evitando a sus pacientes el trauma sobreañadido de una manipulación de dudosos resultados. Destacan sus experiencias sobre heridas por arma de fuego

Ambrosio Paré (1510-1590) es considerado como la principal figura quirúrgica del siglo XVI, así como el padre de la cirugía francesa  Nació en Bourg Herent (Francia). Comenzó como aprendiz de un barbero-cirujano de París; después trabajó durante cuatro años en el Hospital Dieu de París. En 1541 se convirtió en maestro barbero-cirujano y trabajó como cirujano del ejército. En 1564, publicó una monumental obra de cirugía, los "Dix Livres de la Chirurgie". La primera parte contenía anatomía y fisiología y la segunda, cirugía. En ésta se describían muchas técnicas quirúrgicas, siendo una de las más significativas el uso de ligaduras de grandes vasos en las amputaciones. También usaba un torniquete en sus amputaciones, para mantener los músculos retraídos con la piel, evitar la pérdida de sangre y embotar la sensibilidad.
 Definió los objetivos de la Cirugía anatómica del siglo XVI: "La cirugía tiene cinco funciones: eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza." Las aportaciones de Paré a la Traumatología y Ortopedia son importantes. En primer lugar describe un nuevo método para el tratamiento de las heridas por arma de fuego, el lavado, que difiere del método clásico (cauterización con aceite hirviendo): "no puedo decir por qué razón, pero creo que uno de los principales medios para curar las heridas es conservarlas bien limpias".

Paré fue el primero en describir una fractura abierta tratada con éxito sin amputación. De hecho, fue el propio Paré el paciente, sufriendo una fractura abierta de tibia y peroné tras recibir una coz de su caballo. En palabras de Paré, citado por Colton: el caballo le coceó, fracturándole ambos huesos; al intentar dar un paso atrás "caí súbitamente al suelo, y los huesos fracturados saltaron hacia fuera, desgarrando la carne, la media y la bota". Por otra parte, diseñó una gran variedad de fórceps, instrumentos y férulas de todas clases. Con la ayuda de fabricantes de armaduras, diseñó miembros artificiales de hierro, perfeccionó el banco hipocrático para la reducción de luxaciones y diseñó un corsé para escoliosis y una bota para pies zambos. Además, en su obra "Monstruos y Prodigios" se recogen de forma pionera imágenes de patología ortopédica.

La cirugía del Renacimiento se caracteriza en toda Europa por la división entre cirujanos y barberos; los primeros, con instrucción teórica, conocimientos de anatomía y de medicina; los segundos, poco más que curanderos ambulantes. Sin embargo, tanto unos como otros vieron amenazada su profesión por los médicos, cuya mejor posición social y preparación les proporcionaba una mayor clientela.
 Durante el medioevo, esta intromisión fue evitada por el poderío de los gremios de cirujanos. Sin embargo, al debilitarse éstos, fue necesario el apoyo de las instituciones para la supervivencia de la profesión. En España, el Protomedicato, fundado por los Reyes Católicos en 1477, era el responsable de la formación y protección de los cirujanos. En la misma época, en Francia se regularon los estudios de los cirujanos barberos (de toga corta) y los cirujanos de toga larga, que dependía de la Facultad de Medicina.

En España, las influencias de la cirugía renacentista llegaron con retraso. Aparecieron muchos autores que se ocuparon de las heridas de guerra. Antonio Pérez, de origen portugués, fue cirujano mayor de la Armada Invencible, y publicó en 1568 su obra "Summa y Examen de Chirurgia", dirigido hacia la docencia de los cirujanos romancistas.
 Luis Mercado (1525-1606) escribió "Institutiones Chirurgicae", para el aprendizaje de los cirujanos latinos.
William Fabry von Hilden (1560-1634), considerado el padre de la cirugía en Alemania, fue uno de los más importantes cirujanos de este período. Su aportación principal es la de que la amputación debía realizarse a nivel de los tejidos sanos y no por la zona gangrenada. Además describe varias técnicas para el tratamiento de fracturas y luxaciones. Un poco posterior en el tiempo, Hermann Boerhaave (1668-1738), profesor de enseñanza clínica de la universidad de Leiden, adoptó su cuidadoso método clínico: anamnesis, exploración, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y hallazgos anatomopatológicos.

En el siglo XVII la cirugía todavía no ha conseguido despegar como ciencia. El puesto del cirujano en la sociedad era notablemente inferior al del médico salvo contadas excepciones. Por otra parte, en esta época persiste la división entre cirujanos y barberos, además de existir muchos otros "profesionales" que practicaban algunos procedimientos médicos, principalmente sangrías, extracciones dentarias, lavativas, etc. Entre estos "sanitarios" se encontraban los farmacéuticos (el primer gremio se creó en Londres en 1617), sacamuelas y curanderos en general. Por lo común, los cirujanos se dedicaban a las operaciones de más envergadura, mientras que los barberos realizaban fundamentalmente curas de heridas y sangrías.

Los cirujanos seguían sin alcanzar el nivel social de los médicos, pese a su creciente actividad y fama debido a la necesidad de sus intervenciones debido a los conflictos bélicos existentes en Europa. Sin embargo, dado que la anatomía macroscópica ya había alcanzado un gran desarrollo, el interés por una cirugía cada vez más agresiva fue creciendo. Aunque existían cátedras de cirugía que centraban su actividad en el conocimiento de la anatomía topográfica y la anatomía quirúrgica, éstas no eran numerosas. La formación de los cirujanos se seguía realizando fuera, y a veces en oposición a la Universidad. Los cirujanos barberos ejercían su profesión de forma itinerante, dedicándose a patología poco importante: heridas, sangrías, dientes, fracturas, úlceras, cataratas, cálculos, hernias... , con unos resultados mediocres. La actividad consistente en la manipulación de fracturas y luxaciones se denominaba "álgebra", y los que la practicaban "algebristas", de menor rango social que los cirujanos barberos.

Durante el siglo XVIII se intenta dotar a la cirugía de un cuerpo doctrinal que la definiese (incluyendo las lesiones de huesos y articulaciones). En España los intentos para regular la capacitación de los cirujanos continuaban desde el siglo XVI. Así, Fernando de Mena, cirujano de Felipe II (1527-1598), hizo publicar un decreto para que:

"no se admitiese a examen a ningún cirujano, que no diese cuenta del álgebra, para que usándola los mismos cirujanos y examinándose della, excuriessen y acabasen los concertadores que por ay andan sin entender la anatomía de los huesos."

Con posterioridad, con Felipe III (1578-1621) se incluye de forma definitiva el álgebra en el temario que los cirujanos tenían que rendir ante el Protomedicato.

La situación en Europa era comparable a la Española. Así, por ejemplo, en Francia surgió en 1731 la Académie Royale de Chirurgie, siendo equiparada a las Universidades como centro de enseñanza de la cirugía. En su fase inicial fue dirigida por el gran cirujano Jean Louis Petit (1674-1750) que además de aportaciones anatómicas destacó por el perfeccionamiento del torniquete. También diseño una "caja de fractura".

En Inglaterra, la enseñanza de la cirugía se encontraba aislada de la medicina oficial pero amparada por la United Company of Barbers Surgeons. El prestigio individual de algunos famosos cirujanos como William Hunter o Percival Pott, permitió el establecimiento de Escuelas privadas de Cirugía que consiguieron separarse de la Unión de Barberos. Estas escuelas formaron la Compañía de Cirujanos, precursora del Colegio de Cirujanos establecido en 1800 por Jorge III.

 John Hunter (1728-1793) fue uno de los más prestigiosos cirujanos europeos. Nació en Escocia y trabajó de joven en una ebanistería. Posteriormente se trasladó a Londres con su hermano William, cirujano y profesor de anatomía. Fue alumno y cirujano en el Hospital St. George de Londres y también trabajó en la sala de disección de su hermano en Covent Garden. En la guerra de los siete años actuó como cirujano militar y estableció un centro de investigación en Golden Square (Londres), enseñando posteriormente en Leicester Square. Su interés por las cuestiones quirúrgicas abarcó muchos campos, destacando su descubrimiento de la circulación placentaria.

Aunque John Hunter recibió escasa educación formal, estableció las bases científicas de la cirugía y estableció las condiciones para los avances del siglo veinte. Su dicho: "no pienses, experimenta" ha inspirado a generaciones de cirujanos modernos. Hunter intenta basar el saber quirúrgico sobre los resultados de la investigación biológica y la patología experimental. Para Hunter el cirujano no puede ser realmente eficaz sin un conocimiento suficiente de las causas y el mecanismo de la enfermedad. La fisiología debería ser para el cirujano tan importante como la anatomía, porque la estructura anatómica no pasa de ser la expresión estática de la actividad funcional. El gran mérito de John Hunter fue el impulsar la actividad del cirujano hacia una cirugía sistemática, reglada, basada en la anatomía, en la anatomía patológica y en la experimentación. La obra quirúrgica de Hunter marca el verdadero despegue científico de la cirugía europea, sentando las bases de un saber quirúrgico que abrirá las puertas a muchas especialidades, entre ellas a la Traumatología
En España, la figura quirúrgica más brillante de esta época fue Antonio de Gimbernat  (1734-1816). Estudió en el Colegio de Cirugía de Cádiz, accediendo en 1762 a la cátedra de anatomía del Colegio de Cirugía de Barcelona. Fue fundador y docente del Colegio de Cirugía de San Carlos de Madrid (1787). Gimbernat es un cirujano general y no un algebrista. En su obra "Formulario quirúrgico", insiste en la necesaria formación anatómica de los cirujanos, siendo su principal aportación a la Traumatología el establecimiento de la "operación reglada" basando las intervenciones quirúrgicas en una fundamentación anatómica.

En el siglo XIX se produce la fusión de la medicina y cirugía, pasando ésta a ser considerada como una ciencia, con todas sus implicaciones. En segundo lugar, el inicio y el desarrollo de la anestesia permite realizar una cirugía enfocada a los resultados, más que a la rapidez. En tercer lugar, el desarrollo de la asepsia y la antisepsia posibilita una cirugía más segura. Por último, el descubrimiento de los rayos-X, al finalizar el siglo, posibilita un abordaje directo a la patología ósea. La anestesia y la antisepsia permitieron el desarrollo de técnicas quirúrgicas más sofisticadas que las amputaciones, así como el aumento espectacular de las tasas de supervivencia de los pacientes con fracturas graves. Tras la introducción de la anestesia, la principal habilidad del cirujano dejó de ser la rapidez. Técnicas quirúrgicas que habían sido sugeridas en años o incluso siglos anteriores pudieron ser puestas en práctica al evitar el dolor del enfermo. Las limitaciones de tiempo desaparecieron, desarrollándose rápidamente nuevas técnicas, intervenciones sobre órganos situados profundamente, etc. Sin embargo, un nuevo problema empezó a aparecer con el aumento de la duración de las intervenciones. La infección de la herida quirúrgica, y posteriormente, la septicemia y la muerte, eran más frecuentes que la recuperación del enfermo. Hasta el descubrimiento del origen de las infecciones, y por tanto, su prevención y tratamiento, el desarrollo de la cirugía no fue completo.

Las contiendas bélicas de la primera mitad del siglo XX debido a su globalidad (1ª y 2ª Guerras Mundiales), así como a su crudeza (Revolución Soviética, Guerra Civil Irlandesa, Guerra Civil Española, etc.) supusieron una gran fuente de lesiones esqueléticas. En concreto, la Primera Guerra Mundial fue uno de los factores más influyentes en la evolución de la cirugía y la ortopedia moderna. Fue la primera guerra en la historia en la que se utilizaron técnicas de asepsia, con el resultado de que un gran número de soldados con graves lesiones ortopédicas sobrevivieron. Estos soldados precisaron, y en muchos casos dieron lugar a la creación de nuevas técnicas, tanto quirúrgicas como de rehabilitación, prótesis, etc. La experiencia obtenida por los traumatólogos y cirujanos ortopédicos ocasionó un gran desarrollo de todas las técnicas diagnósticas y de tratamiento. Otro factor de notable importancia fue el desarrollo de los antibióticos, principalmente después de la Segunda Guerra Mundial. El despegue de la Cirugía se produjo de forma práctica y simultáneamente en varios escenarios distintos, fundamentalmente en el Reino Unido, Alemania, Francia y los Estados Unidos. Hacer una relación de todos los científicos que contribuyeron a este desarrollo es casi imposible.

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