Marco histórico, social y asistencial de la cirugía

Tomado de: http://medicina.umh.es/

1. Introducción
La cirugía es formalmente una práctica en la que la mano (del griego "quiros") aparece como un ingrediente esencial del acto quirúrgico. La operación es un acto agresivo para el paciente, con fines beneficiosos y pretende, dentro de lo posible, que la inevitable agresión sea minimizada al máximo (angustia, respuesta biológica: dolor, hemorragia, infección) y que, al mismo tiempo, cumpla sus objetivos. En su historia, la cirugía y la sociedad se han ejercido una influencia mutua (esta situación persiste actualmente. Es por ello por lo que la intervención quirúrgica exige una continua reflexión, acerca de lo que el médico cirujano ha hecho en cada momento histórico y las razones para ello.
2. Marco histórico de la cirugía
2.1. Prehistoria
El hombre primitivio frente a sus heridas, imita la conducta que ha observado en los animales, y así inmoviliza un miembro lesionado, se lame las heridas, se preocupa de las lesiones externas, visibles o accesibles. Durante millones de años, se comportó así hasta el hombre de Neandertal; éste entierra a sus muertos y parece diferenciar ya entre las enfermedades accidentales y aquellas otras cuya causa permanece oculta y se les escapa, (fiebre, dolor, inapetencia, locura) interpretándolo como algo de carácter mítico - mágico. De esta manera asuma que si la enfermedad es originada por un poder desconocido, el remedio será contrarrestar, o exorcizar el poder maligno o la causa por la que ha sido castigado por los dioses. Este pensamiento ha condicionado gran parte de la historia de la medicina. Debido a la división entre causas externas e internas de enfermedad, la clase médica, que surgiría siglos después, concedió a la cirugía el quehacer sobre lo externo (accesible mediante actos manuales), otorgando al deber médico el conocimiento de lo interior (desconocido).

 2.2. El mundo clásico
Las dos ramas del arte médico (cirugía y medicina) tomaron vías muy diferentes durante los mil años que siguieron. Con ello se había producido una separación entre la teoría y la práctica médica diaria. Probablemente hubo muchas razones por las cuales se concedió menos prestigio a los cirujanos, que se convirtieron en un grupo menos docto, que casi nunca sabía leer ni escribir. La cirugía, que había tenido algunos destellos en Grecia, Egipto y Mesopotamia no pudo desarrollarse al ser separada de la medicina , a lo que contribuyó el que se olvidara la anatomía, permaneciendo estancada con excepción del mundo árabe que la desarrolla posteriormente.

 2.3. Alta Edad Media: siglos V-XIII
En la Edad media se produjo claramente el divorcio entre medicina y cirugía. La separación se había insinuado en la medicina alejandrina. Después contribuyeron a ahondarla el hecho de que Galeno, llegado a Roma, abandona la práctica quirúrgica y dijera que la cirugía sólo era una forma de tratamiento. Así, el cirujano quedó subordinado al médico. Pero en la Edad media actuaron factores decisivos de separación y degradación de la cirugía. Para el Cristianismo de entonces el cuerpo del hombre era una vil prisión del alma. El organismo humano no merecía mayor estudio. La doctrina islámica, que se hizo sentir después, era similar en este aspecto: el cuerpo de los muertos era sucio e impío y había que abstenerse de tocarlo y mancharse con su sangre. Por otra parte, la medicina medieval tuvo un marcado carácter especulativo, la teoría médica constituía lo substantivo, la labor manual era desdeñada. Así, la práctica quirúrgica fue quedando en manos de los barberos. Por último, en 1163 se formuló el famoso edicto del Concilio de Tours: Ecclesia abhorret a sanguine, con el que oficialmente se prohibía la práctica quirúrgica a los clérigos. La prohibición fue promulgada por el papa Inocencio III y se hizo vigente en 1215. El edicto estaba basado en el derecho canónico: la culpa de la muerte de un hombre anula para siempre el ejercicio sacerdotal. Pero en ese mismo siglo los cirujanos barberos empezaron a subir de status en Francia y más todavía, en el Renacimiento.

2.4. Baja Edad Media: siglos XIII-XV
La influencia de la cirugía de Albucassis ,así como del levantino Al-Safra será decisiva para el desarrollo que en el siglo XIV experimenta la cirugía a partir de cirujanos valencianos, de Salerno y Montpellier. Al-Safra describe la cirugía como una de las artes más difíciles de la medicina y denuncia que los que se dedican a ella suelen: "no conocer sus normas, ni la ciencia de la anatomía, ni las utilidades de los órganos, limitándose a los cuadernos de notas engañosos y abordando el asunto sin ocuparse de las pruebas ni de los argumentos." Critica el abandono de una anatomía sistemática, recordando que Albucassis estudió la anatomía como base sistemática de la Cirugía y el que exista un número abundante de algebristas ignorantes y no instruidos que no siguen… "el camino de la técnica adecuada salvo un médico de Valencia conocido por el Maestre Bernat" Igualmente se queja en otro momento de su obra de la ignorancia de algunos médicos, que simplemente: "se desentienden de estos aspectos, causando la muerte de personas que tenían estas lesiones" Apunta que a estas personas no preparadas que se dedican a este arte, lo correcto sería prohibirles legalmente el ejercicio de su profesión. No cabe duda del sentido de responsabilidad social que ejercía al reclamar la necesidad de una buena formación médica y el control legalizado de la misma. Pero Al-Safra, aún imbuido de la teoría galénica de los humores, representa también la reacción frente a la medicina puramente especulativa, desligada del ejercicio práctico, que se venía desarrollando en los últimos dos siglos. Su obra es un alegato contra el bajo nivel al que había sido relegada la medicina quirúrgica por el desdén de los médicos especulativos. A comienzos del siglo XIII se había fundado en París el Colegio de San Cosme, uno de los patronos de la cirugía. Este Colegio subió de status a los cirujanos: los maestros cirujanos, clericales, que sabían latín, vestían toga larga y hacían la cirugía mayor, incluida en ésta la litotomía; los cirujanos barberos, laicos, que ignoraban el latín, quedaban limitados a la flebotomía, extracción de dientes y curación de heridas, y para ejercer debían ser aprobados por los primeros. Los médicos clínicos tenían un status superior al de los cirujanos. Desde entonces la categoría social de los cirujanos ascendió poco a poco adelantándose Francia al resto de Europa en suprimir las diferencias entre médicos y cirujanos. Allí los éxitos y prestigio de la cirugía continuó en ascenso. Entre aquellos se cuenta la famosa curación de una fístula anal a Luis XIV por parte del cirujano Félix en 1686. Pero sólo en el siglo XVIII se producen oficialmente los cambios decisivos: la fundación de la Académie Royale de Chirurgie en 1731, la ordenanza de Luis XV prohibiendo a los barberos el ejercicio de la cirugía y, después de la Revolución francesa, la abolición de las diferencias entre médicos y cirujanos con la creación de las Escuelas de Salud y el título de Doctor.

2.5. Siglos XV-XVIII
Es en este medio donde nace la cirugía moderna, que por ser nueva no se gesta en la Universidad. Se comienzan a abandonar prácticas al uso como al empleo de aceite hirviendo , se escribe en lengua vernácula, y se comienza a realizar un trabajo simple y metódico En este siglo es cuando la imagen de la cirugía sufre un cambio radical en toda Europa. El cirujano estudia los síntomas de las enfermedades, sus causas y comienza a valorar la indicación operatoria. Los cirujanos pasan a ser los que imparten la docencia de la Medicina quirúrgica o de las enfermedades con tratamiento quirúrgico que estudian en el cadáver. En la Ilustración gracias a la obra de J. Hunter la Cirugía se convierte claramente en una ciencia, al disponer de un cuerpo de doctrina basado en principios anatómicos, fisiológicos y patológicos, del que nacen hipótesis para tomar actitudes ante la realidad concreta del enfermo. El siglo XVIII es aquel en que en Francia se nivelaron de categoría clínicos y cirujanos; en Inglaterra los barberos fueron separados de los cirujanos en 1745 y a fines del siglo se le otorgaron privilegios al Royal College of Surgeons. Algo similar sucedió en España, mientras en Prusia los cirujanos siguieron al margen del desarrollo científico de la medicina. A pesar de que los cirujanos siguieron impotentes frente al dolor y la infección, la cirugía hizo progresos técnicos gracias al mayor conocimiento de la anatomía. Pierre Dessault en Francia, uno de los mejores cirujanos de entonces, fundó la anatomía topográfica. Por otro lado, John Hunter en Inglaterra, con sus estudios de diversos fenómenos de la patología general relacionados con lo quirúrgico, creaba una base científica de esta disciplina. Otros célebres cirujanos de la época fueron: en Francia, Jean Petit; en Inglaterra, Percival Pott, famoso por sus estudios sobre la tuberculosis raquídea; en Italia, Antonio Scarpa. 

 2.6. Siglos XIX-XX
Desde la perspectiva de la Cirugía conviene separar la primera de la segunda mitad del siglo XIX. En la primera mitad se produce la desaparición de las Academias y Reales Colegios, pasando la Enseñanza a depender de la Universidad, lo que implica la unificación definitiva de médicos y cirujanos desde el punto de vista profesional y de formación. Es en esta época cuando se constituye definitivamente la cirugía como ciencia, alcanzando su mayor nivel europeo en Francia e Inglaterra. A partir del camino trazado por J. Hunter, del pensamiento de Bichat y de la práctica de Dupuytren se va constituyendo una Patología Quirúrgica con su clínica, sobre la base de la Anatomía Patológica. Ello justificará plenamente la acción terapéutica basada en hacer desaparecer la lesión extirpándola o restaurándola, mediante una técnica quirúrgica adecuada. Por otra parte el intento de hacer visibles las lesiones internas hace de la Patología "externa" tradicionalmente quirúrgica, el modelo intelectual de toda investigación médica. Las lesiones situadas en las cavidades orgánicas continúan siendo sin embargo difícilmente accesibles a la Cirugía, pues aparte de enfrentarse a las dificultades inherentes de cada una de las cavidades ha de resolver tres grandes problemas, como son el dolor, la infección y la hemorragia. El trabajo de Semmelweiss en 1861 acerca de la "etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal" marca el inicio del principio antiséptico, que posteriormente amplían J. Lister con las pulverizaciones de a. fénico y E. von Bergmann con la introducción de la esterilización por vapor. Al desarrollo de la Cirugía aséptica contribuye Mickuliz con el uso sistemático de gorro y mascarilla, así como de guantes de algodón, posteriormente sustituidos por los de goma por Halstedt. Hasta la segunda mitad del siglo XIX no se llegará a controlar eficazmente la hemorragia quirúrgica, el generalizarse el uso de pinzas hemostáticas, que no son sino una evolución de las pinzas de A. Paré para extraer proyectiles. El conocimiento científico del proceso de coagulación y de fibrinolisis de la sangre ayudará posteriormente a cohibir la hemorragia de vasos de pequeño calibre. Junto a aquello, el descubrimiento de los grupos sanguíneos dará fundamento al acto terapéutico de la transfusión sanguínea. Pero aún no hay una anestesia eficaz y se opera en circunstancias difíciles para el médico y para el paciente. La auténtica revolución en la lucha contra el dolor no llega hasta la anestesia etérea por inhalación, introducida en Cirugía por W.G. Morston (1819-1868) dentista de Boston y ayudante de C. Warren. Posteriormente van apareciendo anestésicos menos tóxicos, mientras que se diseñan aparatos con circuitos cerrados para suministrarlos. Un acontecimiento trascendental en la historia de la Anestesia lo constituye la introducción de la intubación endotraqueal, que, iniciada por Trendenlenburg en 1871, no acabará de introducirse hasta el perfeccionamiento de la laringoscopia hacia 1930. Ya en pleno siglo XX, el empleo de los curarizantes (1942) como relajantes musculares permitirá, por analogía, desarrollar después métodos que liberan al organismo de su fisiología durante un período de tiempo determinado, lo que ampliará las posibilidades de la acción quirúrgica. Una vez controlados el dolor, la infección y la hemorragia, puede abordarse el tratamiento de los procesos de las cavidades craneal, torácica y abdominal. En cada uno de estos campos de acción el cirujano va a enfrentarse con dos tipos de problemas, uno de técnica quirúrgica (como son las vías de abordaje, tipos de sutura, etc.) y otro derivado de los conocimientos de Patología Quirúrgica General. Ello permitirá intuir las afecciones que son tributarias de tratamientos quirúrgicos, y verificar las hipótesis a tenor de los resultados obtenidos. El gran creador de la Cirugía Digestiva, y que supone el inicio del desarrollo de otras especialidades quirúrgicas, fue Th. Billroth(1829-1894). Profesor de Viena, gran investigador y uno de los primeros cirujanos experimentales, que con sus resecciones gástricas, demostró la posibilidad de actuar quirúrgicamente con seguridad sobre el tubo digestivo, gracias a la capacidad plástica de su serosa. Pioneros en este desarrollo son, junto a Billroth, entre otros: Payr, Mc Burney, Quenú y Mickulicz, cuyos nombres están unidos a técnicas quirúrgicas abdominales aún vigentes. Sauerbruch con su cámara de hipopresión para contrarrestar la presión negativa intratorácica inició la cirugía endotorácica. Posteriormente y con la intubación endotraqueal su discípulo Nissen, así como Graham y Overholt desarrollan las técnicas quirúrgicas pulmonares. Con Rehn, Trendelenburg, Carrel, San Martín y Goyanes se sientan las bases para el desarrollo de la Cirugía cardiovascular. La Neurocirugía avanza con Broca, Von Bergmann, Cushing y Frazier, mientras surge la Endocrinocirugía con Kocher y Cushing. El progreso de la Cirugía la hace evolucionar de una actividad puramente reseccionista hacia la creación de una Fisiopatología que infiera favorablemente en la evolución de la enfermedad, esto es, al intervenir el cirujano se produce una alteración en la función que puede resultar beneficiosa. Ello le permitirá al cirujano actuar no sólo sobre la lesión orgánica sino sobre la función alterada. Como se aprecia factores sociales, políticos y culturales han influido en la historia de la Cirugía, de ahí que un aspecto constante en ella haya sido el progreso, aunque este fuese desigual y con altibajos. Hoy el avance técnico conseguido ha venido a repercutir de nuevo sobre la cirugía, mientras que una sociedad cada vez mejor informada y más culta exige una cirugía de calidad contrastada por los conocimientos basados en la evidencia.

De Cirujanos... y Barberos....

EDAD MEDIA

 En la Edad media se produjo claramente el divorcio entre medicina y cirugía. La separación se había insinuado en la medicina alejandrina. Después contribuyeron a ahondarla el hecho de que Galeno, cuando llegó a Roma, abandonó la práctica quirúrgica y dijo que la cirugía sólo era una forma de tratamiento. Así, el cirujano quedó subordinado al médico. Pero en la Edad media actuaron factores decisivos de separación y degradación de la cirugía. Para el Cristianismo de entonces el cuerpo del hombre era una vil prisión del alma. El organismo humano no merecía mayor estudio.

La doctrina islámica, que se hizo sentir después, era similar en este aspecto: el cuerpo de los muertos era sucio e impío y había que abstenerse de tocarlo y mancharse con su sangre. Por otra parte, la medicina medieval tuvo un marcado carácter especulativo, la teoría médica constituía lo sustantivo, la labor manual era desdeñada. Así, la práctica quirúrgica fue quedando en manos de los barberos. Por último, en 1163 se formuló el famoso edicto del Concilio de Tours: Ecclesia abhorret a sanguine, con el que oficialmente se prohibía la práctica quirúrgica a los clérigos. La prohibición fue promulgada por el papa Inocencio III y se hizo vigente en 1215. El edicto estaba basado en el derecho canónico: la culpa de la muerte de un hombre anula para siempre el ejercicio sacerdotal. Pero en ese mismo siglo los cirujanos barberos empezaron a subir de status en Francia y más todavía, durante el Renacimiento. A este empobrecimiento de la medicina, el cristianismo de entonces reintrodujo un elemento religioso: la enfermedad era el castigo a los pecadores o la posesión por el demonio o la consecuencia de una brujería. De ahí, la oración y la penitencia para alejar el mal. También los germanos reintrodujeron elementos mágicos, que se transmitieron a la medicina popular.

Icono bizantino que representa a San Cosme y San Damián, médicos cristianos considerados como los patrones de la Medicina y de los enfermos

A comienzos del siglo XIII se había fundado en París el Colegio de San Cosme, uno de los patronos de la cirugía. Este Colegio subió de status a los cirujanos: los maestros cirujanos, clericales, que sabían latín, vestían toga larga y hacían la cirugía mayor, incluida en ésta la litotomía; los cirujanos barberos, laicos, que ignoraban el latín, quedaban limitados a la flebotomía, extracción de dientes y curación de heridas, y para ejercer debían ser aprobados por los primeros. Los médicos clínicos tenían un status superior al de los cirujanos. Desde entonces la categoría social de los cirujanos ascendió poco a poco adelantándose Francia al resto de Europa en suprimir las diferencias entre médicos y cirujanos. Allí los éxitos y prestigio de la cirugía continuó en ascenso Entre aquellos se cuenta la famosa curación de una fístula anal a Luis XIV por parte del cirujano Félix en 1686. Pero sólo en el siglo XVIII se producen oficialmente los cambios decisivos: la fundación de la Académie Royale de Chirurgie en 1731, la ordenanza de Luis XV prohibiendo a los barberos el ejercicio de la cirugía y, después de la Revolución francesa, la abolición de las diferencias entre médicos y cirujanos con la creación de las Escuelas de Salud y el título de Doctor.

SIGLO XVIII

Pese a los grandes avances del conocimiento presenciados hasta el siglo XVII, los descubrimientos que tuvieron aplicación directa en medicina y cirugía fueron escasos. Las Universidades seguían el procedimiento deductivo y otorgaban los títulos que facultaban para practicar la medicina, basándose en una formación sobre todo teórica. Para ello, la condición no era saber medicina, sino demostrar el conocimiento del latín. Las escuelas médicas debían su prestigio generalmente a la atracción de un gran maestro que trabajaba en ellas. Entre las escuelas destacaron la vienesa, iniciada con Boerhaave (1668-1738) y la de Edimburgo, representada por Alexander Monro (1697-1767). Los cirujanos seguían sin alcanzar el nivel social de los médicos, pese a su creciente actividad y fama debido a la necesidad de sus intervenciones en los conflictos bélicos existentes en Europa. Sin embargo, dado que la anatomía macroscópica ya había alcanzado un gran desarrollo, el interés por una cirugía cada vez más agresiva fue creciendo. Aunque existían cátedras de cirugía que centraban su actividad en el conocimiento de la anatomía topográfica y la anatomía quirúrgica, éstas no eran numerosas.

 Matriz de sello de gremio alemán de barberos y cirujanos .Siglo XVII Alemania

La formación de los cirujanos se seguían realizando fuera, y a veces en oposición a la Universidad. Los cirujanos barberos ejercían su profesión de forma itinerante, dedicándose a patología poco importante: heridas, sangrías, dientes, fracturas, úlceras, cataratas, cálculos, hernias... , con unos resultados mediocres. La actividad consistente en la manipulación de fracturas y luxaciones se denominaba "álgebra", y los que la practicaban "algebristas", de menor rango social que los cirujanos barberos.

 En Francia surgió en 1731 la Académie Royale de Chirurgie, siendo equiparada a las Universidades como centro de enseñanza de la cirugía. En su fase inicial fue dirigida por el gran cirujano Jean Louis Petit (1674-1750) que además de aportaciones anatómicas destacó por el perfeccionamiento del torniquete. En Inglaterra, la enseñanza de la cirugía se encontraba aislada de la medicina oficial pero amparada por la United Company of Barbers Surgeons. El prestigio individual de algunos famosos cirujanos como William Hunter o Percival Pott, permitió el establecimiento de Escuelas privadas de Cirugía que consiguieron separarse de la Unión de Barberos. Estas escuelas formaron la Compañía de Cirujanos, precursora del Colegio de Cirujanos establecido en 1800 por Jorge III.

SIGLO XIX

En el siglo XIX se producen una serie de hechos que marcan el desarrollo de la Traumatología y Ortopedia. En primer lugar se produce la fusión de la medicina y cirugía, pasando ésta a ser considerada como una ciencia, con todas sus implicaciones. En segundo lugar, el inicio y el desarrollo de la anestesia permite realizar una cirugía enfocada a los resultados, más que a la rapidez. En tercer lugar, el desarrollo de la asepsia y la antisepsia posibilita una cirugía más segura. Por último, el descubrimiento de los rayos-X, al finalizar el siglo, la anestesia y la antisepsia permitieron el desarrollo de técnicas quirúrgicas más sofisticadas que las amputaciones, así como el aumento espectacular de las tasas de supervivencia de los pacientes con fracturas graves. Tras la introducción de la anestesia, la principal habilidad del cirujano dejó de ser la rapidez. Técnicas quirúrgicas que habían sido sugeridas en años o incluso siglos anteriores pudieron ser puestas en práctica al evitar el dolor del enfermo. Las limitaciones de tiempo desaparecieron, desarrollándose rápidamente nuevas técnicas, intervenciones sobre órganos situados profundamente, etc. Sin embargo, un nuevo problema empezó a aparecer con el aumento de la duración de las intervenciones. La infección de la herida quirúrgica, y posteriormente, la septicemia y la muerte, eran más frecuentes que la recuperación del enfermo. Hasta el descubrimiento del origen de las infecciones, y por tanto, su prevención y tratamiento, el desarrollo de la cirugía no fue completo.