Marco histórico, social y asistencial de la cirugía

Tomado de: http://medicina.umh.es/

1. Introducción
La cirugía es formalmente una práctica en la que la mano (del griego "quiros") aparece como un ingrediente esencial del acto quirúrgico. La operación es un acto agresivo para el paciente, con fines beneficiosos y pretende, dentro de lo posible, que la inevitable agresión sea minimizada al máximo (angustia, respuesta biológica: dolor, hemorragia, infección) y que, al mismo tiempo, cumpla sus objetivos. En su historia, la cirugía y la sociedad se han ejercido una influencia mutua (esta situación persiste actualmente. Es por ello por lo que la intervención quirúrgica exige una continua reflexión, acerca de lo que el médico cirujano ha hecho en cada momento histórico y las razones para ello.
2. Marco histórico de la cirugía
2.1. Prehistoria
El hombre primitivio frente a sus heridas, imita la conducta que ha observado en los animales, y así inmoviliza un miembro lesionado, se lame las heridas, se preocupa de las lesiones externas, visibles o accesibles. Durante millones de años, se comportó así hasta el hombre de Neandertal; éste entierra a sus muertos y parece diferenciar ya entre las enfermedades accidentales y aquellas otras cuya causa permanece oculta y se les escapa, (fiebre, dolor, inapetencia, locura) interpretándolo como algo de carácter mítico - mágico. De esta manera asuma que si la enfermedad es originada por un poder desconocido, el remedio será contrarrestar, o exorcizar el poder maligno o la causa por la que ha sido castigado por los dioses. Este pensamiento ha condicionado gran parte de la historia de la medicina. Debido a la división entre causas externas e internas de enfermedad, la clase médica, que surgiría siglos después, concedió a la cirugía el quehacer sobre lo externo (accesible mediante actos manuales), otorgando al deber médico el conocimiento de lo interior (desconocido).

 2.2. El mundo clásico
Las dos ramas del arte médico (cirugía y medicina) tomaron vías muy diferentes durante los mil años que siguieron. Con ello se había producido una separación entre la teoría y la práctica médica diaria. Probablemente hubo muchas razones por las cuales se concedió menos prestigio a los cirujanos, que se convirtieron en un grupo menos docto, que casi nunca sabía leer ni escribir. La cirugía, que había tenido algunos destellos en Grecia, Egipto y Mesopotamia no pudo desarrollarse al ser separada de la medicina , a lo que contribuyó el que se olvidara la anatomía, permaneciendo estancada con excepción del mundo árabe que la desarrolla posteriormente.

 2.3. Alta Edad Media: siglos V-XIII
En la Edad media se produjo claramente el divorcio entre medicina y cirugía. La separación se había insinuado en la medicina alejandrina. Después contribuyeron a ahondarla el hecho de que Galeno, llegado a Roma, abandona la práctica quirúrgica y dijera que la cirugía sólo era una forma de tratamiento. Así, el cirujano quedó subordinado al médico. Pero en la Edad media actuaron factores decisivos de separación y degradación de la cirugía. Para el Cristianismo de entonces el cuerpo del hombre era una vil prisión del alma. El organismo humano no merecía mayor estudio. La doctrina islámica, que se hizo sentir después, era similar en este aspecto: el cuerpo de los muertos era sucio e impío y había que abstenerse de tocarlo y mancharse con su sangre. Por otra parte, la medicina medieval tuvo un marcado carácter especulativo, la teoría médica constituía lo substantivo, la labor manual era desdeñada. Así, la práctica quirúrgica fue quedando en manos de los barberos. Por último, en 1163 se formuló el famoso edicto del Concilio de Tours: Ecclesia abhorret a sanguine, con el que oficialmente se prohibía la práctica quirúrgica a los clérigos. La prohibición fue promulgada por el papa Inocencio III y se hizo vigente en 1215. El edicto estaba basado en el derecho canónico: la culpa de la muerte de un hombre anula para siempre el ejercicio sacerdotal. Pero en ese mismo siglo los cirujanos barberos empezaron a subir de status en Francia y más todavía, en el Renacimiento.

2.4. Baja Edad Media: siglos XIII-XV
La influencia de la cirugía de Albucassis ,así como del levantino Al-Safra será decisiva para el desarrollo que en el siglo XIV experimenta la cirugía a partir de cirujanos valencianos, de Salerno y Montpellier. Al-Safra describe la cirugía como una de las artes más difíciles de la medicina y denuncia que los que se dedican a ella suelen: "no conocer sus normas, ni la ciencia de la anatomía, ni las utilidades de los órganos, limitándose a los cuadernos de notas engañosos y abordando el asunto sin ocuparse de las pruebas ni de los argumentos." Critica el abandono de una anatomía sistemática, recordando que Albucassis estudió la anatomía como base sistemática de la Cirugía y el que exista un número abundante de algebristas ignorantes y no instruidos que no siguen… "el camino de la técnica adecuada salvo un médico de Valencia conocido por el Maestre Bernat" Igualmente se queja en otro momento de su obra de la ignorancia de algunos médicos, que simplemente: "se desentienden de estos aspectos, causando la muerte de personas que tenían estas lesiones" Apunta que a estas personas no preparadas que se dedican a este arte, lo correcto sería prohibirles legalmente el ejercicio de su profesión. No cabe duda del sentido de responsabilidad social que ejercía al reclamar la necesidad de una buena formación médica y el control legalizado de la misma. Pero Al-Safra, aún imbuido de la teoría galénica de los humores, representa también la reacción frente a la medicina puramente especulativa, desligada del ejercicio práctico, que se venía desarrollando en los últimos dos siglos. Su obra es un alegato contra el bajo nivel al que había sido relegada la medicina quirúrgica por el desdén de los médicos especulativos. A comienzos del siglo XIII se había fundado en París el Colegio de San Cosme, uno de los patronos de la cirugía. Este Colegio subió de status a los cirujanos: los maestros cirujanos, clericales, que sabían latín, vestían toga larga y hacían la cirugía mayor, incluida en ésta la litotomía; los cirujanos barberos, laicos, que ignoraban el latín, quedaban limitados a la flebotomía, extracción de dientes y curación de heridas, y para ejercer debían ser aprobados por los primeros. Los médicos clínicos tenían un status superior al de los cirujanos. Desde entonces la categoría social de los cirujanos ascendió poco a poco adelantándose Francia al resto de Europa en suprimir las diferencias entre médicos y cirujanos. Allí los éxitos y prestigio de la cirugía continuó en ascenso. Entre aquellos se cuenta la famosa curación de una fístula anal a Luis XIV por parte del cirujano Félix en 1686. Pero sólo en el siglo XVIII se producen oficialmente los cambios decisivos: la fundación de la Académie Royale de Chirurgie en 1731, la ordenanza de Luis XV prohibiendo a los barberos el ejercicio de la cirugía y, después de la Revolución francesa, la abolición de las diferencias entre médicos y cirujanos con la creación de las Escuelas de Salud y el título de Doctor.

2.5. Siglos XV-XVIII
Es en este medio donde nace la cirugía moderna, que por ser nueva no se gesta en la Universidad. Se comienzan a abandonar prácticas al uso como al empleo de aceite hirviendo , se escribe en lengua vernácula, y se comienza a realizar un trabajo simple y metódico En este siglo es cuando la imagen de la cirugía sufre un cambio radical en toda Europa. El cirujano estudia los síntomas de las enfermedades, sus causas y comienza a valorar la indicación operatoria. Los cirujanos pasan a ser los que imparten la docencia de la Medicina quirúrgica o de las enfermedades con tratamiento quirúrgico que estudian en el cadáver. En la Ilustración gracias a la obra de J. Hunter la Cirugía se convierte claramente en una ciencia, al disponer de un cuerpo de doctrina basado en principios anatómicos, fisiológicos y patológicos, del que nacen hipótesis para tomar actitudes ante la realidad concreta del enfermo. El siglo XVIII es aquel en que en Francia se nivelaron de categoría clínicos y cirujanos; en Inglaterra los barberos fueron separados de los cirujanos en 1745 y a fines del siglo se le otorgaron privilegios al Royal College of Surgeons. Algo similar sucedió en España, mientras en Prusia los cirujanos siguieron al margen del desarrollo científico de la medicina. A pesar de que los cirujanos siguieron impotentes frente al dolor y la infección, la cirugía hizo progresos técnicos gracias al mayor conocimiento de la anatomía. Pierre Dessault en Francia, uno de los mejores cirujanos de entonces, fundó la anatomía topográfica. Por otro lado, John Hunter en Inglaterra, con sus estudios de diversos fenómenos de la patología general relacionados con lo quirúrgico, creaba una base científica de esta disciplina. Otros célebres cirujanos de la época fueron: en Francia, Jean Petit; en Inglaterra, Percival Pott, famoso por sus estudios sobre la tuberculosis raquídea; en Italia, Antonio Scarpa. 

 2.6. Siglos XIX-XX
Desde la perspectiva de la Cirugía conviene separar la primera de la segunda mitad del siglo XIX. En la primera mitad se produce la desaparición de las Academias y Reales Colegios, pasando la Enseñanza a depender de la Universidad, lo que implica la unificación definitiva de médicos y cirujanos desde el punto de vista profesional y de formación. Es en esta época cuando se constituye definitivamente la cirugía como ciencia, alcanzando su mayor nivel europeo en Francia e Inglaterra. A partir del camino trazado por J. Hunter, del pensamiento de Bichat y de la práctica de Dupuytren se va constituyendo una Patología Quirúrgica con su clínica, sobre la base de la Anatomía Patológica. Ello justificará plenamente la acción terapéutica basada en hacer desaparecer la lesión extirpándola o restaurándola, mediante una técnica quirúrgica adecuada. Por otra parte el intento de hacer visibles las lesiones internas hace de la Patología "externa" tradicionalmente quirúrgica, el modelo intelectual de toda investigación médica. Las lesiones situadas en las cavidades orgánicas continúan siendo sin embargo difícilmente accesibles a la Cirugía, pues aparte de enfrentarse a las dificultades inherentes de cada una de las cavidades ha de resolver tres grandes problemas, como son el dolor, la infección y la hemorragia. El trabajo de Semmelweiss en 1861 acerca de la "etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal" marca el inicio del principio antiséptico, que posteriormente amplían J. Lister con las pulverizaciones de a. fénico y E. von Bergmann con la introducción de la esterilización por vapor. Al desarrollo de la Cirugía aséptica contribuye Mickuliz con el uso sistemático de gorro y mascarilla, así como de guantes de algodón, posteriormente sustituidos por los de goma por Halstedt. Hasta la segunda mitad del siglo XIX no se llegará a controlar eficazmente la hemorragia quirúrgica, el generalizarse el uso de pinzas hemostáticas, que no son sino una evolución de las pinzas de A. Paré para extraer proyectiles. El conocimiento científico del proceso de coagulación y de fibrinolisis de la sangre ayudará posteriormente a cohibir la hemorragia de vasos de pequeño calibre. Junto a aquello, el descubrimiento de los grupos sanguíneos dará fundamento al acto terapéutico de la transfusión sanguínea. Pero aún no hay una anestesia eficaz y se opera en circunstancias difíciles para el médico y para el paciente. La auténtica revolución en la lucha contra el dolor no llega hasta la anestesia etérea por inhalación, introducida en Cirugía por W.G. Morston (1819-1868) dentista de Boston y ayudante de C. Warren. Posteriormente van apareciendo anestésicos menos tóxicos, mientras que se diseñan aparatos con circuitos cerrados para suministrarlos. Un acontecimiento trascendental en la historia de la Anestesia lo constituye la introducción de la intubación endotraqueal, que, iniciada por Trendenlenburg en 1871, no acabará de introducirse hasta el perfeccionamiento de la laringoscopia hacia 1930. Ya en pleno siglo XX, el empleo de los curarizantes (1942) como relajantes musculares permitirá, por analogía, desarrollar después métodos que liberan al organismo de su fisiología durante un período de tiempo determinado, lo que ampliará las posibilidades de la acción quirúrgica. Una vez controlados el dolor, la infección y la hemorragia, puede abordarse el tratamiento de los procesos de las cavidades craneal, torácica y abdominal. En cada uno de estos campos de acción el cirujano va a enfrentarse con dos tipos de problemas, uno de técnica quirúrgica (como son las vías de abordaje, tipos de sutura, etc.) y otro derivado de los conocimientos de Patología Quirúrgica General. Ello permitirá intuir las afecciones que son tributarias de tratamientos quirúrgicos, y verificar las hipótesis a tenor de los resultados obtenidos. El gran creador de la Cirugía Digestiva, y que supone el inicio del desarrollo de otras especialidades quirúrgicas, fue Th. Billroth(1829-1894). Profesor de Viena, gran investigador y uno de los primeros cirujanos experimentales, que con sus resecciones gástricas, demostró la posibilidad de actuar quirúrgicamente con seguridad sobre el tubo digestivo, gracias a la capacidad plástica de su serosa. Pioneros en este desarrollo son, junto a Billroth, entre otros: Payr, Mc Burney, Quenú y Mickulicz, cuyos nombres están unidos a técnicas quirúrgicas abdominales aún vigentes. Sauerbruch con su cámara de hipopresión para contrarrestar la presión negativa intratorácica inició la cirugía endotorácica. Posteriormente y con la intubación endotraqueal su discípulo Nissen, así como Graham y Overholt desarrollan las técnicas quirúrgicas pulmonares. Con Rehn, Trendelenburg, Carrel, San Martín y Goyanes se sientan las bases para el desarrollo de la Cirugía cardiovascular. La Neurocirugía avanza con Broca, Von Bergmann, Cushing y Frazier, mientras surge la Endocrinocirugía con Kocher y Cushing. El progreso de la Cirugía la hace evolucionar de una actividad puramente reseccionista hacia la creación de una Fisiopatología que infiera favorablemente en la evolución de la enfermedad, esto es, al intervenir el cirujano se produce una alteración en la función que puede resultar beneficiosa. Ello le permitirá al cirujano actuar no sólo sobre la lesión orgánica sino sobre la función alterada. Como se aprecia factores sociales, políticos y culturales han influido en la historia de la Cirugía, de ahí que un aspecto constante en ella haya sido el progreso, aunque este fuese desigual y con altibajos. Hoy el avance técnico conseguido ha venido a repercutir de nuevo sobre la cirugía, mientras que una sociedad cada vez mejor informada y más culta exige una cirugía de calidad contrastada por los conocimientos basados en la evidencia.

De Cirujanos... y Barberos....

EDAD MEDIA

 En la Edad media se produjo claramente el divorcio entre medicina y cirugía. La separación se había insinuado en la medicina alejandrina. Después contribuyeron a ahondarla el hecho de que Galeno, cuando llegó a Roma, abandonó la práctica quirúrgica y dijo que la cirugía sólo era una forma de tratamiento. Así, el cirujano quedó subordinado al médico. Pero en la Edad media actuaron factores decisivos de separación y degradación de la cirugía. Para el Cristianismo de entonces el cuerpo del hombre era una vil prisión del alma. El organismo humano no merecía mayor estudio.

La doctrina islámica, que se hizo sentir después, era similar en este aspecto: el cuerpo de los muertos era sucio e impío y había que abstenerse de tocarlo y mancharse con su sangre. Por otra parte, la medicina medieval tuvo un marcado carácter especulativo, la teoría médica constituía lo sustantivo, la labor manual era desdeñada. Así, la práctica quirúrgica fue quedando en manos de los barberos. Por último, en 1163 se formuló el famoso edicto del Concilio de Tours: Ecclesia abhorret a sanguine, con el que oficialmente se prohibía la práctica quirúrgica a los clérigos. La prohibición fue promulgada por el papa Inocencio III y se hizo vigente en 1215. El edicto estaba basado en el derecho canónico: la culpa de la muerte de un hombre anula para siempre el ejercicio sacerdotal. Pero en ese mismo siglo los cirujanos barberos empezaron a subir de status en Francia y más todavía, durante el Renacimiento. A este empobrecimiento de la medicina, el cristianismo de entonces reintrodujo un elemento religioso: la enfermedad era el castigo a los pecadores o la posesión por el demonio o la consecuencia de una brujería. De ahí, la oración y la penitencia para alejar el mal. También los germanos reintrodujeron elementos mágicos, que se transmitieron a la medicina popular.

Icono bizantino que representa a San Cosme y San Damián, médicos cristianos considerados como los patrones de la Medicina y de los enfermos

A comienzos del siglo XIII se había fundado en París el Colegio de San Cosme, uno de los patronos de la cirugía. Este Colegio subió de status a los cirujanos: los maestros cirujanos, clericales, que sabían latín, vestían toga larga y hacían la cirugía mayor, incluida en ésta la litotomía; los cirujanos barberos, laicos, que ignoraban el latín, quedaban limitados a la flebotomía, extracción de dientes y curación de heridas, y para ejercer debían ser aprobados por los primeros. Los médicos clínicos tenían un status superior al de los cirujanos. Desde entonces la categoría social de los cirujanos ascendió poco a poco adelantándose Francia al resto de Europa en suprimir las diferencias entre médicos y cirujanos. Allí los éxitos y prestigio de la cirugía continuó en ascenso Entre aquellos se cuenta la famosa curación de una fístula anal a Luis XIV por parte del cirujano Félix en 1686. Pero sólo en el siglo XVIII se producen oficialmente los cambios decisivos: la fundación de la Académie Royale de Chirurgie en 1731, la ordenanza de Luis XV prohibiendo a los barberos el ejercicio de la cirugía y, después de la Revolución francesa, la abolición de las diferencias entre médicos y cirujanos con la creación de las Escuelas de Salud y el título de Doctor.

SIGLO XVIII

Pese a los grandes avances del conocimiento presenciados hasta el siglo XVII, los descubrimientos que tuvieron aplicación directa en medicina y cirugía fueron escasos. Las Universidades seguían el procedimiento deductivo y otorgaban los títulos que facultaban para practicar la medicina, basándose en una formación sobre todo teórica. Para ello, la condición no era saber medicina, sino demostrar el conocimiento del latín. Las escuelas médicas debían su prestigio generalmente a la atracción de un gran maestro que trabajaba en ellas. Entre las escuelas destacaron la vienesa, iniciada con Boerhaave (1668-1738) y la de Edimburgo, representada por Alexander Monro (1697-1767). Los cirujanos seguían sin alcanzar el nivel social de los médicos, pese a su creciente actividad y fama debido a la necesidad de sus intervenciones en los conflictos bélicos existentes en Europa. Sin embargo, dado que la anatomía macroscópica ya había alcanzado un gran desarrollo, el interés por una cirugía cada vez más agresiva fue creciendo. Aunque existían cátedras de cirugía que centraban su actividad en el conocimiento de la anatomía topográfica y la anatomía quirúrgica, éstas no eran numerosas.

 Matriz de sello de gremio alemán de barberos y cirujanos .Siglo XVII Alemania

La formación de los cirujanos se seguían realizando fuera, y a veces en oposición a la Universidad. Los cirujanos barberos ejercían su profesión de forma itinerante, dedicándose a patología poco importante: heridas, sangrías, dientes, fracturas, úlceras, cataratas, cálculos, hernias... , con unos resultados mediocres. La actividad consistente en la manipulación de fracturas y luxaciones se denominaba "álgebra", y los que la practicaban "algebristas", de menor rango social que los cirujanos barberos.

 En Francia surgió en 1731 la Académie Royale de Chirurgie, siendo equiparada a las Universidades como centro de enseñanza de la cirugía. En su fase inicial fue dirigida por el gran cirujano Jean Louis Petit (1674-1750) que además de aportaciones anatómicas destacó por el perfeccionamiento del torniquete. En Inglaterra, la enseñanza de la cirugía se encontraba aislada de la medicina oficial pero amparada por la United Company of Barbers Surgeons. El prestigio individual de algunos famosos cirujanos como William Hunter o Percival Pott, permitió el establecimiento de Escuelas privadas de Cirugía que consiguieron separarse de la Unión de Barberos. Estas escuelas formaron la Compañía de Cirujanos, precursora del Colegio de Cirujanos establecido en 1800 por Jorge III.

SIGLO XIX

En el siglo XIX se producen una serie de hechos que marcan el desarrollo de la Traumatología y Ortopedia. En primer lugar se produce la fusión de la medicina y cirugía, pasando ésta a ser considerada como una ciencia, con todas sus implicaciones. En segundo lugar, el inicio y el desarrollo de la anestesia permite realizar una cirugía enfocada a los resultados, más que a la rapidez. En tercer lugar, el desarrollo de la asepsia y la antisepsia posibilita una cirugía más segura. Por último, el descubrimiento de los rayos-X, al finalizar el siglo, la anestesia y la antisepsia permitieron el desarrollo de técnicas quirúrgicas más sofisticadas que las amputaciones, así como el aumento espectacular de las tasas de supervivencia de los pacientes con fracturas graves. Tras la introducción de la anestesia, la principal habilidad del cirujano dejó de ser la rapidez. Técnicas quirúrgicas que habían sido sugeridas en años o incluso siglos anteriores pudieron ser puestas en práctica al evitar el dolor del enfermo. Las limitaciones de tiempo desaparecieron, desarrollándose rápidamente nuevas técnicas, intervenciones sobre órganos situados profundamente, etc. Sin embargo, un nuevo problema empezó a aparecer con el aumento de la duración de las intervenciones. La infección de la herida quirúrgica, y posteriormente, la septicemia y la muerte, eran más frecuentes que la recuperación del enfermo. Hasta el descubrimiento del origen de las infecciones, y por tanto, su prevención y tratamiento, el desarrollo de la cirugía no fue completo.

HISTORIA DE LA UROLOGÍA

Desde antes del año 3000 a.c se sabía de la practica de la circuncisión, sin dejar de mencionar como lo refiere el Dr. F. Plaza Izquierdo, que en las cavernas del sur de Francia (paleolítico superior) se encontraron pinturas rupestres que datan de hace 9.000 a 20.0000 años que posiblemente describen operaciones de circuncisión.

Un relieve egipcio (realizado durante la VI dinastía) hace ver la realización de una circuncisión en un joven. A propósito de esta práctica en el mundo egipcio , se sabe que durante la sexta dinastía correspondiente al denominado Imperio Antiguo, que va del 2.700 al 2.185 a.c y que fue constituido por 4 dinastías de las 31 que están descritas (Manetón-Crónica de Reyes), se lee en el “Libro de la Muerte” un mito egipcio describe que el Dios Solar Ra se mutila a sí mismo, cortándose su órgano viril y con la ayuda de los Dioses Hu y Sia se origina la existencia humana a partir de la sangre que sale de su miembro viril mutilado. Esto explicaría la práctica de la circuncisión en el pueblo egipcio. No hay duda que tanto en el pueblo hebreo como en el pueblo egipcio está considerado el primer procedimiento quirúrgico de la historia de la humanidad.

En la Dinastía XVIII (1580-1320 a.c) se describen en los papiros egipcios cómo llegar al diagnostico, como enfocar el tratamiento y que tipo de pronostico tenían dichos pacientes de acuerdo a la gravedad de sus lesiones (Papiro de Edwin Smith). En dicho papiro se describen casos clínicos que asoman en casos de trauma medular, las consecuencias en la imposibilidad de orinar sobre todo en la fase aguda, o la incontinencia urinaria que era el reflejo o bien de una vejiga arreflexica por el shock espinal del trauma o bien en casos que podían sobrevivir meses la incontinencia urinaria producida o bien por la hiperreflexia vesical (casos de trauma medular alto) o por la hiporreflexia (casos de trauma medular bajo)

En relación a la Litotomía, Hipócrates (Cos 460-Larissa 377) en su Juramento hace prometer a los estudiantes de medicina lo siguiente: “no cortaremos (operar) ni siquiera a aquellos que sufran del mal de la piedra y dejaremos esta labor a aquellos que practican la cirugía”. Lo que se entiende que debía ser realizada por aquellos que estaban en capacidad de tener conocimiento y experiencia al respecto (chironactes) lo que ahora denominamos cirujanos urólogos. Lo podemos considerar como el fundador y pionero de la urología en el siglo V a.c. Estudió y escribió muchos tratados sobre desordenes del tracto urinario y de condiciones urológicas relacionadas. Sus observaciones sobre la Anatomía y Fisiología del sistema urinario eran de gran precisión. Sus explicaciones acerca de la etiología de algunas enfermedades del tracto urinario eran sorprendentes. Tenía una teoría de la formación de los cálculos urinarios y su interpretación diagnóstica de los elementos anormales en la orina al examinarla macroscópicamente (Uroscopia) son todavía respetables.

Galeno (131-201 d.c) médico de Pergamo en Asia menor y escritor prolífico Fue el médico romano mas famoso, obtuvo un estatus sólido social, profesional y económico, empezando como médico de gladiadores en Pérgamo. Está considerado junto a Hipócrates y Avicena como las figuras más importantes de la Medicina de la Antigüedad. Fueron sus conceptos por más de 1700 años la base de la praxis médica. Intuyó que la desembocadura oblicua de los uréteres era para evitar el reflujo de orina a los riñones. Investigó la enuresis, las causas de la retención aguda de orina, las causas de la parálisis de la vejiga (sobre todo siguiendo a traumatismos de la columna vertebral y traumas craneanos), investigó las uretritis secundarias a cistitis.

Los procedimientos urológicos que se utilizaban en el medioevo para la extracción de cálculos vesicales ocasionaban una gran morbilidad se debía a hemorragias, infecciones, fístulas y sobre todo se ocasionaba incontinencia urinaria persistente. Avicena (980-1027 d.c) en su Canon de la Medicina” constituido por 5 tomos fue durante siglos la base de la medicina, e influenció en el campo médico en Europa hasta mediados del siglo XIX.

 Abulcasis (950 d.c siglo X d.c ) redacta en Córdoba una enciclopedia de la medicina el ultimo de los tratados es sobre Cirugía hace mención especial de los instrumentos utilizados para traumatología y urología, en especial para la talla vesical, bien sea por motivos litiasicos o no, (en éste ultimo caso bien pudiera tratarse de esclerosis de cuello en caso de haber sido previamente instrumentado o bien pudiera haberse debido a crecimientos de lóbulos medios prostáticos, o bien pudiera haberse tratado de discinergias de cuello vesical), los historiadores refieren que éste tratado de medicina y cirugía se mantuvo totalmente vigente hasta que aparecen los escritos sobre cirugía del eminente cirujano Guillermo de Saliceto.

En el siglo XIX Guthrie, Civiale y Mercier, D´Etoilles, fueron los primeros en tratar de cortar el lóbulo medio de la próstata por vía transuretral a través de cuchillos curvos.
George Guthrie(1785-1858) en Londres describe por primera vez “ La barra del cuello de la vejiga-lóbulo medio” y diseña un instrumento consistente en una sonda hueca curva con una cuchilla en la punta, capaz de cortar dicha barra media y con ello facilitar la obstrucción de la salida de orina desde la vejiga. Mercier por su parte en 1836 desarrolla un instrumento que además de incidir el lóbulo medio de la próstata es capaz también de extraer pequeños fragmentos de tejido prostático a semejanza del aparato diseñado por  H. Young muchos años después, Se crea una disputa entre los tres urólogos basado en que Mercier declaraba violentamente en escritos públicos que sólo su aparato era capaz de extraer tejido del cuello vesical obstructivo, no así el aparto de Civiale, ni el de D´Etoilles.

José Maria Stilon  (1838)  de la Sociedad Medica de Malta exhibe una modificación en la forma y estructura de los catéteres que comúnmente se utilizaban en los casos de retención aguda o crónica de orina. De aquí en adelante se les llamaría “stiletes o estiletes” en honor a su descubridor.

 Augusto Nelaton (1807-1873), Medico Francés. Fue Profesor de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Paris. Se volvió popular al ser llamado por el patriota italiano Garibaldi a curar sus heridas en Aspromonte en 1862. Publica “Elementos de Patología Quirúrgica” .Su memoria ha quedado vigente hasta nuestros días con el diseño de instrumentos y sondas que todavía hoy se utilizan con frecuencia

Teodoro Billroth (1829-1894) intenta la primera prostatectomia perineal como tratamiento para el cáncer. Fue uno de los gigantes de la cirugía de su tiempo. Fue el primero en describir como su asistente Pawlik cateterizó ambos uréteres previa a una segunda nefrectomía de Billroth en 1882

En 1888 la Escuela Francesa desarrolla la cirugía vesical entendiéndose como abordaje suprapubico en tumores vesicales, cálculos, obstrucciones de la salida vesical entre otras, siendo el Profesor Guyon con sus conferencias y publicaciones quien consolidaría y liderizaría dicho abordaje vesical

 Tizzoni G. y Poggi (siglo XIX)  (de la Escuela de Medicina de la Universidad de Bologna) hicieron por primera vez una ileocistoplastia de sustitución en la década de los años 90 del siglo XIX. Esto fue una adelanto importante sobre todo si tenemos en mente que para ésa época la tuberculosis y por ende la tuberculosis genitourinaria eran de frecuente aparición ocasionando una vejiga reducida sustancialmente en su capacidad funcional con todos los inconvenientes que eso producía en la vida diaria del paciente, por lo cual las sustituciones vesicales por ileon, vinieron a ocupar un lugar importante en la terapéutica quirúrgica de los casos de tuberculosis genitourinaria.
Una revolución tecnológica en el campo de la Medicina, sobre todo en el campo urológico,  fue tan intensa, que se pudo  constatar en  textos y muestrarios  innumerables aparatos urológicos para los procedimientos  como por ejemplo cistoscopios, diagnósticos y operativos, pinzas adecuadas a variados fines, solas o introducidas por la camisa del cistoscopio, cistoscopios femeninos, cistoscopios con agua, con aire, uretroscopios ópticos con irrigación por agua, cistoscopios operativos con deflectores para cateterismos ureterales, aparatos para recoger la orina separadamente de los uréteres (ocluyendo uno y recogiendo la orina del otro) mesas especiales para exploración urológica, dilatadores uretrales con canales de irrigación especial para uretra y con capacidad de hacer expresión de la misma , se hicieron innumerables., equipos de fotografía científica, uretroscopios masculinos de múltiples diseños y utilidades (diagnósticos y diagnósticos- operativos), uretroscopios femeninos, dilatadores metálicos femeninos y masculinos, y todo tipo de litotriptores, con sus accesorios correspondientes, sondas, dilatadores y catéteres de diversas especificaciones.

Félix Guyon (1831-1920) Primer Catedrático de la Clínica de Enfermedades del aparato urinario de Paris (1876). Uno de los creadores de la famosa Escuela de Urología Francesa. Describió numerosos síndromes clínicos e ideó diversos instrumentos quirúrgicos en su especialidad, algunos de ellos utilizados todavía hoy en día. Fue el Presidente del Primer Congreso Mundial de Urología en la ciudad de Paris a principios del siglo XX. A finales del siglo XIX fue el gran promotor de la aplicación clínica de la cistomanometría.

 

Maximiliano Stern (1926)  introduce el primer resectoscopio para los procedimientos endoscópicos de próstata y vejiga dando un salto monumental en el armamentario terapéutico urológico mejorando la eficacia de la resección prostática. Cuando Stern combina su resectoscopio con el nuevo telescopio con visión oblicua hacia adelante de McCarthy había nacido el resectoscopio moderno.

Terence Millin (1945)  perfecciona la cirugía retropúbica para la adenomectomía prostática por hiperplasia prostática benigna. Desarrolla el abordaje transcervicocapsular y resultó un abordaje innovador y sin la necesidad de involucrar a la vejiga con incisiones innecesarias que aumentaban la morbilidad y las complicaciones postoperatorias. Es una de las técnicas preferidas a la hora de realizar adenomectomía abiertas por hiperplasia o crecimiento prostático benigno.

E. Schmidt, F. Eisenberger y C. Chaussy (1980)  realizan en la Clínica Universitaria de la Universidad de Munich la primera Litotricia por ondas de choque extracorpóreas como parte del plan de profilaxis de enfermedades terminales renales (insuficiencia renal) producidas por cálculos renales

HISTORIA DE LA MEDICINA NUCLEAR

Antecedentes y desarrollo Leucipo de Mileto (Asia Menor) concibió en el año 500 a de C. La posibilidad de dividir cada cosa en dos partes (dicotomía), cada una de esas dos partes en otras dos, y así sucesivamente; pero la dicotomía no es repetible al infinito. Tiene un límite más allá del cual resulta imposible, y a ese límite se llega cuando los fragmentos se identifican con el átomo. Átomo significa imposible de dividir, indivisible, y en ese contexto la materia está formada por átomos, cada uno de ellos rodeado de vacío. Átomos y vacío son los dos componentes fundamentales de toda materia. La visionaria concepción de la teoría atómica de Leucipo, basada puramente en especulaciones metafísicas, constituyo una preciosa sugerencia para quienes, veinte siglos después, habrían de confirmar científicamente en su esencia la teoría del átomo. Después de los griegos, el primer hito que marcó el comienzo de las investigaciones científicas ocurrió a mediados del siglo XVII. Robert Boyle, químico y físico, concibió la idea del elemento, sustancia que no puede ser descompuesta en constituyentes más simples. Un siglo después, Lavoisier estableció la diferencia entre elementos y compuestos. El hidrógeno es un elemento, el cloruro de sodio un compuesto. Poco después, John Dalton, químico ingles, transportó el concepto del átomo desde el terreno especulativo de la filosofía al campo objetivo de la ciencia, dando a conocer en 1808 sus célebres postulados, de los que perduran dos: Toda materia está compuesta de átomos; y todas las combinaciones químicas tienen lugar entre átomos. Sin duda, pocos descubrimientos han producido la fascinación y el interés inmediato, tanto entre los científicos como en el público, que despertó el hallazgo reportado por Roentgen los primeros días de 1896: una nueva forma de energía, que no se podía sentir, ni degustar, ni ver, ni oír, pero capaz de atravesar no sólo la carne humana, sino hasta las paredes, amenazando con acabar para siempre con la vida privada y la intimidad. Muchos investigadores cambiaron el curso de sus trabajos y se dedicaron con furor al estudio y utilización de los rayos del físico alemán de modo tal que un mes después del anuncio, algunos cirujanos de Estados Unidos y de Europa se guiaban por radiografías para realizar su trabajo. Pero los usos no se limitaron al campo de la Medicina, hubo otros más disparatados, incluyendo sesiones de ocultismo, que fueron ideados en todo el mundo para divertir a los curiosos y engordar los bolsillos de los feriantes: el mismo Roentgen estaba indignado ante el uso desaprensivo que se hacía de su descubrimiento. Una tarde, al conectar por última vez el carrete de Ruhmkorff a su tubo, descubrió que se iluminaba el cartón con platino-cianuro de bario que se hallaba fuera del alcance de los rayos emitidos, los cuales, en el mejor de los casos, se atenuaban a unos 8 cm de la placa obturadora. Esta débil luminiscencia seguía siendo visible aún en el otro extremo del laboratorio, a casi dos metros del tubo envuelto en cartón negro. Roentgen era daltónico y no distinguía los colores de las insignias de sus alumnos en las fiestas de la Universidad, pero eso no le impidió ver claramente la luz verde emitida por el cartón, y, dada su mentalidad de investigador meticuloso, no podía dejar pasar este fenómeno sin tratar de averiguar la causa. Supuso que interponiendo un objeto entre la luz invisible y el cartón fluorescente que la reflejaba, debería verse su sombra. Tenía un mazo de cartas en el bolsillo; descubrió, para su sorpresa, que aún poniéndolo entero, apenas se producía una sombra. Un libro grueso de mil páginas sólo redujo levemente la luminiscencia del cartón con platino-cianuro de bario. De modo que esta nueva radiación no sólo era invisible, sino que además tenía la facultad de atravesar los cuerpos opacos. Como diría años después el propio Roentgen, aquél fue "un regalo maravilloso de la naturaleza". El descubrimiento más excitante se produjo cuando Roentgen interpuso su propia mano entre el tubo y la pantalla y comprobó que, si bien los tejidos blandos eran atravesados por la radiación, el esqueleto se representaba nítidamente. El 22 de diciembre de 1895 le pidió a su esposa Bertha que colocase la mano sobre la placa de cristal y luego de 15 minutos de exposición, los huesos de la mano y el anillo de casada de Bertha aparecieron en la placa recién revelada. Ver su esqueleto le produjo a Frau Roentgen un gran impacto y temor, lo sintió como una premonición de la muerte. Roentgen había apuntado todas sus experiencias concienzudamente y entregó un manuscrito con sus investigaciones el 28 de diciembre de 1895 a la Academia de Ciencias Físicas y Médicas de Würtzburgo. La publicación apareció en el número 9 de la Sitzungs Berichte der Physikalisch Medizinischen Gessellschaft zu Würtzburg la primera semana de 1896. Un antiguo condiscípulo, Franz Exner, profesor de física de Viena, mantenía una afectuosa amistad y una nutrida correspondencia con Roentgen, y fue uno de los primeros en tener noticias del descubrimiento. Hasta poseía copias de las precarias fotografías: la brújula, las pesas de bronce, el cañón de la escopeta, e incluso la mano de Bertha. Exner estaba tan entusiasmado con el descubrimiento de su amigo, que no dudó en compartirlo con el profesor Lecher, de Praga, cuyo padre era el redactor en jefe de Die Presse, un periódico de Viena. Así fue como, el 5 de enero de 1896, los vieneses podían leer en la primera página del diario acerca de los extraordinarios rayos X del Dr. Roentgen y contemplar la reproducción de sus imágenes. A partir de aquí la noticia se difundió por todo el mundo en forma veloz, siendo acogida con alabanzas y entusiasmo por algunos, y con críticas y escepticismo por otros, como era de esperarse. En 1901, Roentgen, que en toda su vida solamente aceptó las distinciones de carácter científico, recibió el primer premio Nobel de Física, siendo él el único nominado. Sólo dos meses después del anuncio del descubrimiento de los rayos X, un físico francés comunicó al mundo que había encontrado unos rayos penetrantes similares, pero emitidos por sales de uranio. Henri Becquerel, físico y académico como su padre y su abuelo, y, como ellos, profesor en el Museo de Historia Natural, publicó tres notas sucesivas a la Academia de Ciencias de París, el 24 de febrero, el 2 y el 9 de marzo de 1896. Son las primeras aplicaciones de los rayos X las que le incitaron a preguntarse si los cristales de uranio que impresionaban sus placas fotográficas no emitirían también rayos X. El anuncio del descubrimiento de la radioactividad, a diferencia del de los rayos X, pasó totalmente desapercibido, no sólo para el público, sino también para la comunidad científica. Este hallazgo fue confirmado por Marie Sklodowska Curie. Al investigar si en la naturaleza existen otros elementos también dotados de la propiedad de emitir lo que ella denominó "los rayos de Becquerel", descubrió dicha propiedad en el torio, Becquerel y los esposos Curie recibieron el premio Nobel de Física en 1903, y Marie Curie recibió también en 1911, el premio de química. Vale decir que el fenómeno comprobado, o exclusivo del uranio, configura una forma de energía específica, que ella propuso designar radiactividad. Por tanto, el uranio y el torio, elementos dotados de esa capacidad radiante natural se llaman radioelementos. En 1903 Ernest Rutherford demostró que los rayos a y b constan de partículas que se mueven con rapidez, las cuales se llamaron partículas a y b . De echo, las partículas b son electrones de alta velocidad y se pueden considerar el equivalente radiactivo de los rayos catódicos. Después llegó a la conclusión de que la radiación g es radiación de velocidad elevada similar a los rayos X; no compuesta de partículas. La estructura del átomo, tal como la concebimos hoy, fue evidenciada paulatinamente durante 35 años. En 1897, Joseph Jhon Thompson (premio Nobel de física en 1906) identificó el electrón. En 1911, Rutherford descubrió el protón y, en 1932, James Chadwick (premio Nobel de física 1935) el neutrón, si bien su existencia había sido prevista teóricamente 17 años antes por Rutherford. Hasta 1911, el átomo se concebía como una esfera electropositiva, hueca, que encerraba los electrones electronegativos. La realidad es otra. De echo, el átomo se asemeja a un sistema planetario con un sol central (el núcleo), integrado por protones electropositivos y por neutrones sin carga y, a su alrededor, girando en órbitas, los electrones electronegativos. Tal es la "imagen de Niels Bohr"(premio Nobel de física 1922) que actualmente se acepta. Reconocida la verdadera estructura del átomo, recordamos que Dalton había enseñado que los átomos de los diferentes elementos tienen pesos y propiedades diferentes. Hoy sabemos que eso no es totalmente exacto, pero esa afirmación lleva implícita un concepto que, expresado a la luz de los conocimientos actuales, equivale a decir que cada elemento tiene un número de protones que le es propio, lo identifica y lo define químicamente, a los que se agrega un número variable de neutrones. Frederick Soddy (premio Nobel de química de 1921) propuso denominar isótopos (iso: igual; topos: lugar) a las variantes de cada elemento configuradas por un número igual de protones y distinto de neutrones. Aquellos que emiten radiaciones son isótopos radiactivos o radioisótopos (en la nomenclatura actual, radionucleidos o radionúclidos) Hasta 1933, solo se conocían los elementos radiactivos que ofrece la naturaleza; es decir, los elementos provistos de radiactividad natural. Entonces el matrimonio Frederic Joliot e Irene Curie (premio Nobel de química 1935) descubrió la posibilidad de su creación artificial. Lograron mediante el bombardeo con partículas a la transmutación del aluminio y el boro estables en el fósforo y ázoe radiactivos, respectivamente, acontecimiento trascendental que comunicaron a la Academia Francesa el 15 de enero de 1934, diciendo que "por primera vez ha sido posible crear la radiactividad en núcleos atómicos estables mediante una causa exterior" y proponiendo llamar a los elementos así creados radiofósforo y radioázoe, respectivamente. Semanas después, Enrico Fermi (premio Nobel de física de 1938) realizó en Roma igual hazaña, pero él bombardeó con neutrones –idea genial, pues la neutralidad del neutrón hace de éste el proyectil ideal, porque no lo rechaza la carga positiva del núcleo—. Desde entonces se ha podido crear artificialmente isótopos radiactivos y es de éstos que se vale la práctica de la medicina nuclear. La introducción de los radioisótopos en el campo de la biología se debe a George von Hevesy (premio Nobel de química de 1943) quien, en 1923 utilizando un isótopo natural de plomo, investigó sobre el metabolismo del calcio en las plantas (32P), con el cual realizó en ratas la primera investigación biológica animal de la historia con un radioisótopo artificial. Dicha investigación demostró que la radiactividad proporciona una "marca" que permite su detección donde sustancias trazadoras radiactivas o trazadores radiactivos. La creación artificial del radioyodo y el papel trascendente que juega la tiroides en el metabolismo del yodo fueron factores determinantes en la orientación de las primeras investigaciones radioisotópicas. Herz, Roberts y Evans (1939) inyectaron a conejos con yodo radiactivo y comprobaron que se acumula en la tiroides. Hamilton y Soley (1940) administraron 131I a pacientes, midieron la tasa de radioyodo acumulada en la tiroides, Hamilton y Lawrence aplicaron el 131I al tratamiento del hipertiroidismo, tratamiento que, posteriormente se hizo extensivo y sus metástasis. Coincidió con el desarrollo de los progresos enunciados una serie de aplicaciones en el campo de la hematología. Hahn (1941) utilizó Fe y verificó su captación por la médula ósea, su incorporación a los glóbulos rojos, como integrante de la hemoglobina y su pasaje ulterior a la sangre circulante, lo que permitía la exploración funcional de la médula ósea. Sterling y Gray(1950) utilizaron el Cr y, sirviéndose de la propiedad de éste de incorporarse a los glóbulos rojos maduros, que así quedaron marcados, procuraron determinar su vida media, parámetro que pasó a ser valioso para el diagnóstico de las anemias hemolíticas. Heinle y col. (1952) introdujeron el uso de la vitamina B-12 marcada con Co para el diagnóstico de la anemia perniciosa, método que Schilling (1953) perfeccionó. Con anterioridad a los estudios referidos, Blumgart y Weiss (1927) utilizaron radon-C para determinar la velocidad de la corriente sanguínea. Posteriormente, Prinzmetal y col. (1948) registraron la curva del radiocardiograma, y Veall y col. (1948) midieron el volumen / minuto cardíaco. Por ese entonces, la radiología convencional no ofrecía nuevas posibilidades para la reproducción de imágenes resultantes de contrastes de densidades. En cambio, los trazadores radiactivos, en función de las emisiones g , brindaban a los mismos fines una posibilidad inédita, salvo que su objetivación requería el medio apropiado. La creación del equipo "ad hoc" se debe a Cassen y col. (1949), quienes empezaron por utilizarlo exitosamente en conejos. Poco después, lo empleó Herbert Allen, Jr., en el hombre para obtener las primeras imágenes de la tiroides previa inyección de 100-200 m Ci de 131I . Así nació la centellografía, imagen estática que configura una expresión morfológica. El equipo, registrado bajo el nombre scintiscanner, se difundió rápidamente por el mundo, conservando hasta hoy su vigencia. Es el centellógrafo lineal o de detector móvil.

Con la invención del centellógrafo se iniciaron investigaciones que tenían por fin, la reproducción de la imagen de órganos o sistemas. La esencia de la cuestión residía en el hallazgo del radionúclido primario o del compuesto marcado que, reuniendo apropiadas condiciones físicas y de inocuidad, tuviera afinidad selectiva por la estructura del cuerpo que interesaba explorar (órgano de interés). Nació entonces la época de los agentes productores de imágenes que dieron impulso a una actividad nueva, la de los radiofármacos. Rejalí (1958), utilizando albúmina 131I , evidenció los pulsos sanguíneos. McAfee y Wagner (1960) visualizaron el parénquima renal con Neohydrina 203Hg, compuesto que Blau y Bender (1960) emplearon para comparar su eficacia en la localización de tumores cerebrales con la de la albúmina radioyodo. Johnson y col. (1960) obtuvieron centellogramas de bazo con Cr, Tubis (1960) preparó Hipurán 131I con el que inició un tipo de exploración renal funcional, el renograma radioisotópico. Corey y col., con Ca, y Fleming y col., con Sr (1961) realizaron la centellografía ósea, y Blau y Bender (1962) la del páncreas con selenio metionina. Taplin(1963) creó las partículas de suero-albúmina marcadas con 131I e inició la centellografía pulmonar por perfusión. Para concluir este resumen fragmentario, corresponde destacar el uso del tecnecio-99m, introducido por Hasper y col.(1964)para la centellografía de tiroides, bazo y cerebro. Después, se extendió el campo de sus aplicaciones como agente productor de imágenes están las expresiones de la economía.

La imagen de la centellografía lineal, estática por definición, había satisfecho sus posibilidades y finalidad. Entretanto, Hal Oscar Anger concibió (1956) la cámara gamma (o de centelleo), que alcanzó su industrialización en 1964. Con la cámara de Anger de detector fijo, la obtención prácticamente instantánea de la imagen, sea en serie continua o selectiva, posibilitó, además, el registro de fenómenos dinámicos. Después de comprobar que la insulina tiene propiedades antígenicas y produce anticuerpos, Berson y Yalow desarrollaron en 1956 el radioinmunoanálisis (RIA) que, conjugando técnicas inmunológicas y bioquímicas con las radioisotópicas, posibilita la medida de cantidades infinitamente pequeñas en concentraciones que van del nanogramo(10-9g) hasta el picogramo(10-12g).Mediante el RIA, es dado hoy precisar el valor de más de 200 compuestos de interés biológico, entre ellos hormonas, enzimas, virus, alcaloides, fármacos, etc. Terminamos aquí la recordación, que aunque incompleta, abarca en lo esencial los antecedentes, la concepción, el alumbramiento y el desarrollo de una nueva disciplina científica y técnica. Con sus raíces en el siglo XIX, hace eclosión a mediados del XX con una fuerza que avanza constantemente en nuevas adquisiciones en todos los campos de la investigación básica y aplicada y aún ofrece perspectivas trascendentes.

HISTORIA DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Dr. Rafael Zamora Meraz. Médico Anestesiólogo. Hospital "Manuel Gea González". Ciudad de México.

La cirugía laparoscópica se ha convertido en la técnica quirúrgica de elección debido al interés cada día mayor en los procedimientos laparoscópicos y toracoscópicos.

La endoscopía moderna se inicio en el año de 1805, cuando Bozzini en Frankfurt, Alemania utilizó por primera vez un espejo de refracción, una vela y un catéter ureteral de doble lumen para visualizar la vejiga urinaria por litiasis y neoplasia. Stein, de Frankfurt, Alemania, desarrollo un instrumento denominado fotoendoscopio, consistente en un espejo, fuente de luz y cánula ureteral.

En 1865, Desormeaux adaptó una rejilla de chimenea, una lámpara de kerosene y un espejo para visualizar la vejiga urinaria, el cérvix uterino y el útero. La primer fuente de luz interna fue descubierta por el odontólogo Bruck en 1867 al examinar la boca utilizando calor eléctrico a través de un cable de platino como fuente de luz. Este acontecimiento mejoró dramáticamente la luz, pero elevó el riesgo de quemaduras en los tejidos examinados por lo que el mismo Bruck ideó una camisa de agua para enfriar el cable de platino. Fue hasta después del descubrimiento de la luz incandescente por Edisson en 1880, cuando el endoscopio se tornó práctico. En 1883, Deroche inventó el cistoscopio incandescente. En 1897, Nitze, en Berlín, desarrolló un cistoscopio operatorio que contenía un sistema de lentes prismáticos y un canal a través del cual se podía insertar una sonda ureteral. Con la llegada del siglo XX, fueron bien establecidos la cistoscopía y otros estudios de cavidades abiertas como esofagoscopía, proctoscopía y laringoscopía. Von Ott desarrolló la primera laparoscopía sin tomar en cuenta las nuevas técnicas endoscópicas. Kelling las tomó en cuenta e insertó un cistoscopio en la cavidad abdominal de un perro para visualizar los órganos abdominales.

Jacobeus, en 1909, realizó la primer laparoscopía y toracoscopía en humanos. En 1918 fue reconocida la importancia del neumoperitoneo lo que le permitió a Goetze introducir su aguja de inflación. La primera adherensiolisis abdominal laparoscópica fue realizada por Fervers en 1933, y en 1936, Boesch, médico sueco realizó la primera esterilización tubárica.

Durante la segunda guerra mundial se desarrolló un avance importante en cuestión de presión intraabdominal, óptica y fuente de luz. En 1944, Palmer reconoció que la presión intraabdominal no debería exceder de 25 mmHg. En 1952, Fourestier introdujo una fuente de luz de fibra de vidrio de luz fría, que producía luz intensa a bajas temperaturas. En 1953, Hopkins, británico, introdujo un sistema de lentes en barra, el cual proporcionó imágenes de mayor claridad, brillo y color. Los verdaderos avances en la instrumentación y técnicas de cirugía laparoscópica fueron hechos por el profesor Kurt Semm a mediados de 1960, al desarrollar un insuflador automático con monitor depresión y sistema de irrigación, el aplicador Endoloop, tijeras de gancho, disector de tejidos y el entrenador pélvico, con lo que se ayudó para desarrollar técnicas de salpingoclasia, salpingostomía, biopsias, disección de tumores, apendicectomías, etc.

Durante toda esta época y hasta los años 80-90, la visualización laparoscópica estaba restringida exclusivamente para el cirujano lo que hacía más complicados los procedimientos. Como resultado de esto se elaboraron lentes de enseñanza con una serie de lentes y espejos para permitir al ayudante ver lo que el cirujano hacía. Esto resultó ser aún voluminoso y poco efectivo. El mayor avance fue el invento de la videocámara computarizada en 1986, que permitió a los ayudantes y a los asistentes observar las cirugías y ayudar más eficientemente.

Así fue como en 1987, Mouret en Lyons realizó la primer colecistectomía laparoscópica seguido de Dubois en París, McKernan y Saye en Georgia, Reddick y Olsen en Tennessee, Cuschieri y Nathanson en Escocia y Perrisat en Burdeos.

Las fronteras de estos procedimientos parecen estar limitadas sólo por la imaginación de los actuales y futuros médicos que dominen este campo.

Algunos investigadores han llevado a cabo y refinado técnicas de apendicetomías,linfadenectomías, histerectomías, nefrectomías, hernioplastías, esplenectomías, vagotomías, cirugía de intestino delgado y grueso, estómago, esófago, etc. Los cambios para el futuro incluyen el continuo desarrollo de instrumentos endoscópicos y técnicas cada vez más versátiles.

 Phillipe Mouret. Desarrolla su actividad profesional en Lyon, Francia. Adquiere experiencia en cirugía laparoscópica, con los discípulos directos de Raoul Palmer y el grupo de investigación de la escuela de Clermont Ferrand, (A. Bruhat y Manhes). Cirujano pionero en la cirugía laparoscópica, en una época en la que es una actividad de ginecólogos, realiza su actividad como cirujano y ginecólogo. En este largo periodo, de 1968 a 1987, de trabajo casi en solitario adquiere gran experiencia.

 El diagnostico por laparoscopia de numerosos pacientes con dolor abdominal de causa no determinada, le proporciona gran satisfacción. Realiza gestos terapéuticos, el año 1972 soluciona una oclusión de intestino delgado, el año 1983 realiza una apendicectomía asistida por una mini laparotomía, sin conocer que tres años antes había sido realizada por Semm. Con esta multidisciplinar formación de cirujano experto en laparoscopia, tiene el gran mérito como el mismo dice de "girar el laparoscopio hacia arriba" descubrir la vesícula e intuir que se puede extirpar por laparoscopia. El mes de marzo de 1987 realiza su primera colecistectomía. Fruto de la casualidad, Dubois cirujano parisino, conoce la experiencia de Mouret y se traslada a Lyon. Conoce la técnica de Mouret y dominador de la colecistectomía por mini laparotomía realiza su primera colecistectomía laparoscópica en abril de 1988. En los primeros casos no disponían de videocámara. Las primeras experiencias de Mouret y Dubois, las presentaron en una comunicación verbal al Congreso Europeo de Cirugía de este mismo año.

 Francois Dubois. Cirujano del Centro Medico-Chirurgical de la Porte de Choissy de París. Cirujano dedicado a la cirugía digestiva, realiza trabajos en la colecistectomía por minilaparotomía. Conoce las experiencias de P. Mouret y en mutua colaboración realizan las primeras colecistectomías laparoscópicas. En los años sucesivos realiza una gran actividad laparoscópica. Desarrolla nuevas técnicas. ( La vagotomía en el tratamiento del ulcus el año 1989). Junto con otros cirujanos europeos revisan la experiencia en colecistectomía laparoscópica de los primeros años. Es uno de los maestros, continuador de la brillantes escuela laparoscópica francesa.

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HISTORIA DE LA OPERACION CESAREA

Así como tiene una rica historia la cesárea se le han dado diferentes definiciones en el tiempo, como la del francés Jean Louis Baudelocque (1746 - 1810) gran médico obstetra que decía: “Que en la operación llamada cesárea cualquier vía es abierta para la salida del niño que la destinada para ello por la naturaleza”. Aunque para este propósito nosotros a veces cortamos a través de cubiertas apropiadas del abdomen, estamos generalmente obligados a abrir también el útero y es particularmente en este último caso que la operación ha recibido el nombre de cesárea pues en el primero pudiera expresarse 

simplemente con el término de laparotomía.

 Un siglo después los autores se expresaron para reconocer que sólo se podría llamar cesárea cuando se efectuara una incisión a través de la pared del útero sin quedar incluidos la ruptura uterina o el embarazo abdominal. Hoy en día se puede definir a la operación cesárea a la intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el producto de la concepción vivo o muerto a través de una laparotomía e incisión en la pared uterina después de que el embarazo ha legado a las 27 semanas.

 HISTORIA
 La operación cesárea ha sido parte de la cultura humana desde la antigüedad. De acuerdo a la mitología griega Apolo fundador del culto religioso de la medicina extrajo a Esculapio del abdomen de su madre. Numerosas referencias aparecen en la cultura Hindú, Egipcia, Griega y Romana. Los antiguos Chinos prohibían la realización de este procedimiento en mujeres vivas. En el libro del Talmud se prohibía el nacimiento por cesárea cuando el embarazo era gemelar ya que modificaba los rituales religiosos del nacimiento.

Aunque el origen del nombre de la cesárea no es posible determinarlo, se cree que deriva del nacimiento quirúrgico de Julio César, y en aquel entonces el procedimiento se realizaba sólo cuando la madre había fallecido o se encontraba a punto de morir, en un intento de salvar al recién nacido. Aunque no es posible que Julio César hubiera nacido por cesárea ya que su madre Aurelia es referida cuando él invadió Britania. Otro posible origen Latino incluye el verbo “caedere” que significa “corte”. Hasta los siglos XVI y XVII el procedimiento se conoció como operación cesárea, lo cual empezó a cambiar posterior a la publicación de Jacques Guillimeau en 1598 y el término es sustituido por “sección”.

 Fue hasta la edad media cuando ocurrió el primer reporte de madre e hijo que sobrevivieron tras una cesárea en Suiza en 1500. Una mujer tras varios días en trabajo de parto, ayudada por 13 parteras no era capaz de dar a luz, la mujer fue operada por su esposo y subsecuentemente tuvo cinco hijos por vía vaginal (incluyendo gemelos). La mayoría de las cesáreas realizadas en un inicio con éxito, se realizaron en áreas rurales, ausentes de facilidades médicas y personal capacitado llevándose a cabo en mesas de cocina o camas.
 Con el advenimiento del renacimiento, los conocimientos de la anatomía fueron enriquecidos y con ello los cirujanos pudieron tener una mejor capacitación para llevar a cabo las posibles operaciones, como la cesárea. Aunque en la sociedad occidental no se permitía el acceso a la educación para la mujer, la primera cesárea exitosa registrada en el Imperio Inglés fue realizada por una mujer, en algún momento entre 1815-1821 por James Miranda Stuart Barry, disfrazada de hombre.
 Fue hasta la época que se inició la industrialización donde los hospitales tuvieron una importancia e influencia en la medicina haciendo que las mujeres parturientas fueran atendidas en los mismos y pudieran efectuarse con mayor frecuencia operaciones del tipo de la cesárea con éxito y con menor morbimortalidad. Hospitales especialmente para la atención de la mujer fueron creados en Estados Unidos y Europa para la segunda mitad del siglo XIX, lo cual reflejó el interés médico en la sexualidad y las enfermedades de la mujer. Fue entonces que nacieron nuevas especialidades dando oportunidad a los médicos en práctica de elegir entre alteraciones nerviosas y mentales para Neurología y Psiquiatría, y alteraciones del tracto reproductor para Ginecología y Obstetricia.

 Fuente: http://www.drscope.com/pac/gineobs/o3/o3_pag29.htm

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HISTORIA DE LA GINECO-OBSTETRICIA

La gineco-obstetricia es la disciplina o actividad relacionada con los procesos normales y patológicos de los órganos reproductivos de la mujer. La primera referencia que se tiene acerca del ejercicio de esa actividad se encuentra, por supuesto, en los primeros documentos que se conocen es decir, a partir de la época histórica. Aceptando que lo que ocurrió hacia atrás, en la época prehistórica, no es desconocido, cualquier versión sobre el acontecer gineco-obstétrico de entonces solo es producto de la imaginación o de la suposición. No obstante, como afirma Richard A. Leonard1, no es fácil determinar exactamente dónde y cuándo acaba la medicina primitiva o imaginada, y dónde y cuándo empieza la moderna o documentada. Pero sí es fácil –añadimos nosotros- imaginar cómo transcurría el proceso fisiológico del embarazo y del parto en esa época primitiva, ya que no es descabellado extrapolar costumbres conocidas de tribus existentes en épocas modernas y que no han sido aún avasalladas ni influidas por la civilización. H. Buess, de Basilea, ofrece varios ejemplos en su ensayo sobre la obstetricia primitiva2.

Obstetricia etimológicamente significa "ponerse enfrente". Así lo registra J. Corominas3. Pues bien, dado que el parto en aquellas épocas prehistóricas ocurría de manera solitaria, sin acompañamiento, ha de considerarse que esa fue, asimismo, la época preobstétrica. La mujer primitiva en trance de parto se alejaba de los suyos para aislarse y dar a luz sin nade en frente, sola, en las orillas de los ríos o de las lagunas, o, según las circunstancias, en la soledad del bosque o en la oscuridad de la caverna, padeciendo los dolores sin gritas pues, como dice el citado Leonard, las fieras merodeaban muchas veces a su alrededor. La posición instintiva que adoptaba tenía que ser en cuclillas, pues así le era más fácil y productivo pujar. Ella sabía, igualmente de manera instintiva, como lo saben las hembras de otras especies animales, que había que separar a su hijo de la placenta; lo hacía trozando el cordón umbilical por manchamiento o con el filo de una piedra. El agua, que era para muchas tribus una deildad o elemento purificador, se encargaba de limpiar la sangre de los genitales externos de la recién parida y del cuerpo del recién nacido.

Es probable que cuando el parto se hacía difícil, la parturienta suplicara ayuda; entonces alguna otra mujer acudiría a prestarla, en la forma más elemental: sirviéndole de acompañante, asistiéndola. Es de suponer también que en un momento dado alguna de esas asistentes abandonara su actitud pasiva y se atreviera a intervenir para ayudar de verdad, transformándose de esa manera partera, personaje que iría a perdurar durante muchos siglos.

Los primeros documentos escritos que hasta nosotros han llegado son los papiros egipcios, que tiene una antigüedad cercana a los cuatro mil años. En el papiro de Ebers se consigna que la atención de los partos estaba a cargo de mujeres expertas. Igual cosa ocurría entre los hebreos, según relata la Tora. En la antigua Grecia, aquella anterior cuatro siglos a Jesucristo, cuando vivió Hipócrates, las mujeres ejercían la obstetricia y ocultamente la ginecología, que tenía ya verdadera personalidad médica. En la misma época igual ocurría en Roma. Para entonces Numa Pompilio decreta la práctica obligatoria de la operación cesárea postmortem.

Llegada la era cristiana, algunos médicos se muestran versados en dificultades obstétricas. Por ejemplo, Sorano de Efeso (98-138), introduce la versión podálica en momentos en que las mujeres dominaban el ejercicio ginecobstétrico, autorizadas por el Estado. En efecto, existían las obstetrices o comadronas y las feminae medicae o ginecólogas. Las primeras atendían los partos sencillos, pero debían llamar a los médicos cuando surgían complicaciones; las segundas eran expertas en las enfermedades propias de la mujer4.

Dice la historia que el primer comadrón o partero de verdad fue 
 Pablo de Egina (625-690), que ejerció en Egipto y Asia Menor y llegó a ser considerado como un oráculo en cuestiones atinentes a la reproducción humana. Este Pablo de Egina tuvo métodos originales: recomendaba que el parto en las mujeres obesas se atendiera acostándolas sobre su abdomen, las piernas levantadas hacia atrás. Puesto que Sorano de Efeso, que existió, como ya vimos, a principios del siglo segundo de nuestra era, se ocupó en uno de sus libros que la "silla obstétrica", podemos deducir que le parto se sucedía en aquellos calendas estando la mujer en posición sentada5.

Dice la historia que el primer comadrón o partero de verdad fue Pablo de Egina (652-690), que ejerció en Egipto y Asia Menor y llegó a ser considerado como un oráculo en cuestiones atinentes a la reproducción humana. Este Pablo de Egina tuvo métodos originales: recomendaba que el parto en las mujeres obesas se atendiera acostándolas sobre su abdomen, las piernas levantadas hacia atrás. Puesto que Sorano de Efeso, que existió, como ya vimos, a principios del siglo segundo de nuestra era, se ocupó en uno de sus libros que la "silla obstétrica", podemos deducir que le parto se sucedía en aquellos calendas estando la mujer en posición sentada5.

La ginecología hace su aparición en las páginas de la historia por la existencia del prolapso uterino y de los flujos o secreciones genitales. Así lo registra el papiro de Ebers. Fueron los hebreos quienes introdujeron el uso del especulo para examinar vaginalmente a las mujeres que padecían de aquellos problemas. Tal aparato consistía en un cilindro móvil contenido en un tubo de plomo. En la Grecia antigua los médicos usaban sondas metálicas y dilatadoras de madera para explorar el útero.

El prolapso uterino era tratado mediante la "sucusión hipocrática", es decir, zarandeando a la mujer que se hallaba de cabeza abajo, suspendida en lo alto por los pies. El especulo vaginal para el examen, las fumigaciones y los pesarios medicamentosos ya eran también conocidos. Para evitar la maternidad no deseada, Sorano recomendaba que se taponara la boca del útero con una mecha de hilas.

El lapso transcurrido entre los siglos II y el XVI ha sido llamado "la oscura noche de la Edad Media", en razón de su improductividad en cuestiones médicas. Aún más, no solo hubo estancamiento sino retroceso. En asuntos ginecobstétricos se volvió a la superchería y la magia, como en las épocas primitivas. Para confirmar lo anterior basta transcribir el relato que Demetrio Mereskowski dejó a la posteridad acerca del parto de la duquesa Beatríz Sforza6, ocurrido en Milán en 1497, es decir, en los tiempos inmediatos al descubrimiento de América.

"La duquesa está de parto. Unos criados llevan un lecho largo y angosto provisto de un colchón duro, conservado desde tiempo inmemorial en el guarda-ropa del palacio, y en el que han tenido sus partos todas las duquesas de la casa Sforza. La parturienta tiene el rostro enrojecido y sudoroso, con mechones de cabellos pegados a la frente, y de su boca abierta se escapa un continuo lamento. A su lado cuchichean las comadres, las criadas, las curanderas, las comadronas. Cada una tiene un remedio para la parturiente. Una vieja dama dice: "Sería necesario hacerle tragar una clara de huevo cruda, mezclada con seda" púrpura desflecada. Otra asegura que "lo que debía hacerse, era tomar siete gérmenes de huevo de gallina disueltos en una yema". Una propone envolver la pierna derecha de la parturienta en piel de serpiente. Otra atarle sobre el vientre la caperuza del marido. Otra hacerle beber alcohol filtrado por polvo de cuerno de ciervo y grana de cochinilla. Una vieja murmura: "La piedra de águila bajo la axila derecha, la piedra de amante bajo la axila izquierda!, y acercándose al duque con un gran plato de estaño, le dice: "Alteza, dignaos comer carne de lobo; cuando el marido come carne de lobo, la parturiente se siente mejor". El médico principal, acompañado de otros dos doctores, sale de la estancia, y dirigiéndose a un doctor joven, le indica en latín: "Tres onzas de limo de río, mezcladas con nuez moscada y coral rojo machacado". Alguien pregunta: ¿Acaso una sangría?" y contesta el viejo doctor: " Ya lo había pensado, pero desgraciadamente Marte está en el signo de Cáncer, en la cuarta esfera solar; y además está la influencia de una fecha impar" El doctor joven pregunta: "No creéis Maestro que haría falta añadir a las limazas de río, estiércol de Marzo y bosta de vaca?". El duque va al encuentro de unos canónigos y de unos frailes que traen una parte de las reliquias de San Ambrosio, el cinturón de Santa Margarita, el diente de San Cristóbal, un cabello de la Virgen, etc". Termina el relato de esta manera: "Su alteza dio a luz un niño muerto y ella también murió el martes 2 de enero de 1497 a las 6 de la mañana".

ALGUNAS COSTUMBRES GINECOBSTETRICAS EN EL PERIODO PRE COLOMBINO

Las costumbres de los primitivos habitantes del mundo que descubrió Colón las conocemos a través de los cronistas de la conquista. Muchos de ellos fueron testigos de excepción, pues de manera directa se dieron cuenta cómo vivían los naturales americanos; otros escribieron sus relatos alimentados por noticias que les suministraban descendientes directos de aquéllos; finalmente, la transmisión oral y la perpetuación de costumbres –la tradición- permitieron a algunos, siglos después, conjeturar acerca de lo que ocurría antes que se sintiera la influencia de la civilización extranjera.

Por supuesto que las cosas no eran iguales en toda la inmersa extensión territorial de la América India, pues los pueblos que la habitaban no tenían el mismo grado de cultura. Hubo civilizaciones de verdadera avanzada para la época, como lo fueron la maya, la azteca y la incaica, y otras –la mayoría- verdaderamente primitivas. De ahí que se conozca mejor la historia de las primeras, en tanto que la de otras se mantiene en la penumbra por sustracción de materia. Es explicable entonces, que indagar por un aspecto específico de sus costumbres –como es el que nos interesa- constituya una labor frustrante, pero gratificante. Sin embargo, recordamos algunos hechos que se conocen.
 

LOS AZTECAS

Refiere el cronista español Fray Bernardino de Sahagún7 que entre los aztecas el matrimonio ocurría a edad temprana, entre los 14 y los 16 años. La esterilidad femenina (tetzacott) era mal vista y era causa de separación. Los asuntos que tenían que ver con la reproducción eran atendidos por mujeres conocidas como tlamatqui ticitl, o comadronas. El aborto provocado era permitido y estaba a cargo de éstas; a la mujer que abortaba se le llamaba cihuapectlin.

A la embarazada se le prodigaba una cuidadosa atención a manos de la ticitl, la cual disponía de ayudantes llamadas tepalehuiani. Dichos cuidados se acrecentaban en los últimos tres meses del embarazo. La gestante, particularmente la primigesta (ichpuchpihua), y se le daban consejos sobre ejercicios y alimentación. Al final del embarazo la comadrona practicaba una palpación abdominal y, si era el caso, ejecutaba la versión del feto mediante maniobras externas. La ticitl se trasladaba a la casa de la futura madre con antelación al parto para preparar ella misma los alimentos. Durante el trabajo de parto la mujer bebía una poción de raíz de chihuapatli, contiene eriocomina, una sustancia exitócica8. La posición habitual para la expulsión fetal era en cuchillas. Sahagún afirma que las comadronas estaban capacitadas para ejecutar embriotomías en casos de feto muerto. Cuando había retención de placenta practicaban la extracción manual.

Los aztecas consideraban como diosas (ciaopipiltin) a las que morían de parto; ellas iban el "Paraíso occidental" y cada mañana intervenían como parteras en el nacimiento del sol. Refiere Castelazo que "después del nacimiento, la partera lavaba el recién nacido, cortaba el cordón umbilical y le lavaba los ojos con conocimiento de xocopati. Si el recién nacido era del sexo femenino, enterraba el cordón umbilical cerca del hogar, y si era varón era entregado a los guerreros que salían para que lo enterraran en el campo de batalla"9. El cronista Francisco J. Clavijero reseña con detalles el rito del nacimiento entre los aborígenes mexicanos. Dice así: "Cuando salía a luz el niño, la partera, después de haberle cortado el cordón umbilical y enterrado las secundinas, le lavaba el cuerpo, diciéndole estas palabras "Recibe el agua, pues tu madre es la diosa Chalehiuhcueye. Este baño te lavará las manchas que sacaste del vientre de tu madre, te limpiará el corazón y te dará una vida buena y perfecta. Después, volviéndose a la diosa le pedía la misma gracia: tomando otra vez el agua con la mano derecha y soplando en ella, humedecía la boca, la cabeza y el pecho del niño. Seguía a esto un baño general, durante el cual decía la partera: "Descienda el dios invisible a esta agua y te borre todos los pecados y todas las inmundicias y te libre de la mala fortuna", y dirigiendo la palabra al niño, continuaba: " Niño gracioso, los dioses Ometeuctli y Omecihuatl te criaron en el lugar más alto del cielo para enviarte al mundo; pero ten presente que la vida que empiezas es triste, dolorosa, llena de males y de miserias; no podrás comer pan sin trabajar. Dios te ayude en las muchas adversidades que te aguardan"; y acaban la ceremonia dando la enhorabuena a los padres y parientes del recién nacido. Si éste era hijo de rey o de algún señor, visitaban a los padres sus principales súbditos para felicitarlos y vaticinar buena suerte al niño10.

Es bueno añadir que los aztecas veneraban algunas deidades relacionadas con el proceso de la reproducción, así: Xoxhiquetzal, de la fertilidad: Cihuacoatl, de las parturientas primerizas: Xoloti, de los gemelos, de los fetos monstruosos y del aborto; Tlazolteoltl, del parto y del amor; Metlacueyey, del puerperio11. Igualmente, el ejercicio de la ginecología y la obstetricia no era patrimonio de las ticitl, pues existían hombres (Neconeticitl) que atendían parturientas y mujeres enfermas.

 LOS MAYAS

Las costumbres entre los mayas no difieren mucho de las que atrás hemos descrito de los aztecas, según lo relatado por Sahagún. Así lo confirma J. Augusto González, al describir lo ocurrido en el territorio de la actual Guatemala13. La abogada o protectora de la maternidad era Ixchel, es decir, mujer arco iris; Ixquic, por su parte, era la diosa de la fecundidad. Como costumbre digna de mención conozcamos la forma como celebraban el nacimiento de los hijos: apenas nacida la criatura se sacrificaba un pavo. El baño se llevaba a cabo en algún río o fuente, donde hacían oblaciones del copal y sacrificio de papagayos. "El cordón umbilical se cortaba sobre una mazorca de maíz y con un cuchillo nuevo, el cual se arrojaba inmediatamente al río. Sembraban el grano de aquella mazorca y lo cuidaban con el mayor esmero, como cosa sagrada. La cosecha que de él provenían se dividía en tres partes, una para el divino, otra para que sirviera de alimento al niño y guardaban la tercera para que éste la sembrase cuando estuviese en edad de hacerlo"14.

 LOS INCAS

Como se sabe, en la parte central de la América del Sur conocida con el nombre de Alto Perú floreció la cultura incaica, comparable a las culturas aztecas y maya. Para los habitantes de esa región el aborto era severamente castigado según disposiciones del Inca Pachacutec. No obstante se llevaba a cabo mediante la administración de purgantes o masajes en el vientre. Francisco J. De Urioste, de quien hemos recogido estas noticias15, señalaba que el infanticidio estaba autorizado si el recién nacido presentaba alguna deformidad. Durante el embarazo la mujer debía reducir su actividad laboral, ayunar con frecuencia y privarse de algunos alimentos, especialmente la sal. Se invocaba a Pacha Mama, es decir, la luna, para que el parto tuviera una feliz culminación.

Según J. M. Balcázar en su Historia de la medicina en Bolivia16, el parto era asistido. Las mujeres daban a luz boca abajo, en cuatro pies, las manos en el suelo: la comadrona recibía la criatura por detrás. Empero, refiere el Inca –Gracilazo de la Vega (citado por De Urioste) que las indias "parían sin partera, más era hechicera que partera". También cuenta Gracilazo que "llamaban Huaca a las cosas que salen de su curso natural, como la mujer que pare dos de un vientre, a la madre y a los mellizos daban este nombre, por extrañeza del parto, y nacimiento; a la parida sacaban por las calles con gran fiesta, y regocijo, y le ponían guirnaldas de flores, con grandes bailes y cantares, por su mucha fecundidad; otras naciones lo tomaban en contrario, que lloraban teniendo por mal agüero tales partos"17.

Parece, no obstante el anterior testimonio de Gracilazo, que el parto, en efecto, era asistido. Una prueba fehaciente la aporta Lucas Molina Navia al referir la existencia de huacos (alfarería preincaica e incaica) que muestran a la parturienta sentada asistida por una mujer. También señala Molina que existen huacos –sin duda documentos de gran valor histórico- que ponen de presente que la operación cesárea era practicada en aquellas calendas18. En el Alto Perú, según De Urioste, la parturienta se encerraba con la partera; al esposo le estaba prohibido ingresar a la habitación. La placenta y la sangre eran enterradas y cubiertas con arena. La madre descansaba en decúbito ventral durante ocho días19. El Inca Gracilazo por su parte refiere que "la parida se regalaba menos que regalaba a su hijo porque pariendo, se iba a una arroyo o en casa se lavaba con agua fría y lavaba a su hijo y se volvía hacer las haciendas de su casa como si nunca hubiera parido20.

Una costumbre curiosa es la que relata J. M. Balcázar refiriéndose al territorio bolivariano: luego del parto el esposo se metía en la cama para despistar a los malignos21. No hay duda de que lo que estilaban era la covada" (del latín cubare: estar acostado), costumbre que se han prestado a especulaciones de diferente tipo y que, según parece, ha sido observada en los distinto continentes y en todos los tiempos. Bernad This en su libro El padre: acto del nacimiento cita a Max Muller quien opina: "La ciyvade se dice aún, en ciertas hablas de Francia, de la caprichosa costumbre en virtud de la cual, cuando una mujer ha parido, el marido se mete en la cama, toma al niño y recibe las felicitaciones de sus vecinos. De los países vascos o de los Pirineos españoles, esta absurda costumbre parece haberse difundido hasta Francia, donde recibió el nombre de faire la couvade (hacer la covada)". Bastian, también citado por This, considera que esta costumbre tenía la finalidad de engañar a los diablos para que no hicieran daño a la mujer ni al recién nacido; al mismo tiempo permitía al padre afirmar su paternidad22. Como vemos, la tal costumbre no fue traída por los conquistadores españoles ni tampoco trasladada por ellos a Europa. Según la escrita norteamericana Gena Corea –feminista infatigable y exaltada-, la covada no ha tenido otra finalidad que suplantar las funciones de la mujer; mediante esta costumbre, al decir suyo, "los hombres reniegan o devalúan la importancia de la mujer y pretenden parir ellos mismo"22. Claro que ella interpreta la "pollazón", que es la simulación de los dolores del parto por el hombre, como una forma extrema de la covada. Entre los araucanos, habitantes del extremo su del continente americano, tenía vigente la pollazón-covada, pues mientras la mujer paría, el marido guardaba cama y sólo se levantaba cuando aquella regresaba, es decir, a los ocho días posteriores al parto. Lo habitual era que permaneciera veinte días acostado, sin hablar, indiferente a todo, y su cuidado estaba a cargo de los vecinos, que le proporcionaban lo necesario para su subsistencia24.
LOS ARAUCANOS

Las aborígenes araucanas daban a luz en forma solitaria. Salían de su ruca o habitación y emigraban a sitios aislados, donde existiera agua (ríos o lagunas) y construían un pequeño rancho de ramas, que denominaban putracuma. Fuertemente asidas al poste central que sostenía el rancho, daban a luz en posición de cuchillas. Las yámanas, aborígenes de Tierra del Fuego, se hacían auxiliar por las mujeres más ancianas de la localidad, o por sus propias madres. Estas ayudantas eran conocidas con el nombre de cutoandundomo, que quería decir "mujer que se compadece de la amiga". Después del parto, junto con su hijo, se daban un baño y se trasladaban a su morada donde permanecían ocho días. Al cabo de este tiempo se quemaban todos los utensilios que se hubieran usado, como también se quemaban todos los utensilios que se hubieran usado, como también la choza donde había tenido lugar el parto. Es probable, según Manuel Avilés25, que el parto fueron considerado como un acto impuro. El padre Diego Rosales, citado por el mismo Avilés26, afirma que las madres solteras por lo general, mataban a su hijo inmediatamente después del nacimiento, o si no lo dejaban abandonado. A éstos párvulos expósitos se les llamaban bucheñes.

REFERENCIAS
1. Historia de la Ginecología. Salvat Editores, S.A., Barcelona, p 22, 1948.
2. Los principios de la Obstetricia. Actas Ciba (4º. trimestre), p. 122, 1950.
3. Breve diccionario etimológico de la lengua castellana, Editorial Gredos, S.A., Madrid, p. 420, 1990.
4. Jackson, R. Doctor and diseases in the Roman Empire. British Museum Press, London, p. 1988.
5. Ibíd., p. 97.
6. Ledesma, D.A."Bosquejo histórico de la obstetricia". En Tratado de obstetricia, Juan León, Edit. Científica Argentina, Buenos Aires, III, p. 1.330, 1959.
7. Historia general de las cosas de Nueva España. Pedro Robledo, México, 1938.
 8. Castelazo L., J.A. y Calderón J. En Historia de la obstetricia y la ginecología en Latinoamérica. Impr.
       Distrital, Bogotá, p. 278, 1970.
 9. Ibíd., p, 283.
10. Historia antigual de México. Editorial Delfín, México D.F.., p. 336, 1944.
11. Pérez de Salazar J.L.. Ginecobstetricia prehispánica, Ediciones Sandoz de México, S.A.,   México, D.F.,     1963.
12. Castelazo, en Historia de la obstericia..., p. 283.
13. Ibíd., p, 231.
14. Clavijero, F.J.. Historia antigua de México, p. 336.
15. En Historia de la obstetricia y la ginecología en Latinoamérica, p. 231, 1970.
16. Op.cit., Ediciones Juventud, La Paz, Bolivia, p, 34, 1956
17. De Urioste, F.J., en Historia de la obstetricia y la ginecología en Latinoamérica, p. 63.
18. Molina, L., en Historia de la obstetricia y ginecología en Latinoamérica, p. 338.
19. Ibíd., p, 64.
20. Ibíd., p, 63.
21. Historia de la medicina en Bolivia, p. 34.
22. Op.cit., Ediciones Paidos, Barcelona, p.
23. The mother machine. Harper & Row, Publishers, New York, pp., 284-285, 1985.
24. Wood J. y Avilés V.M. en Historia de la obstetricia y la ginecología en Latinoamérica, p. 193.
25. Ibíd., p, 191.
26. Ibíd., p, 192.